新型コロナワクチン予防接種済証明書

1.新型コロナウイルスワクチンの予防接種済の証明について

新型コロナウイルスワクチンを接種されたかたは、接種時に発行される、新型コロナウイルスワクチン予防接種済証または新型コロナワクチン接種記録書によりワクチン接種の事実を証明することができます。

新型コロナワクチン　予防接種済証（臨時）	新型コロナワクチン接種記録書

新型コロナワクチン　予防接種済証（臨時）

新型コロナワクチン接種記録書

zumisyou

2.種類

定期接種（令和6年度以降分）
臨時接種（令和3年度から令和5年度分）

日本国内用
海外用及び日本国内用

3.対象者

新型コロナワクチン接種時に箕面市に住民票のある者または箕面市発行の接種券を使用しワクチン接種を行ったかた

4.費用

発行手数料：1通300円
郵送での交付の場合は別途切手代

5.申請方法

電子申請（LoGoフォーム）の場合

リンク先( 外部サイトへリンク )もしくは以下のQRコードへアクセスいただきご申請ください。
※代理人による申請、または16歳未満の被接種者の保護者以外のかたが申請する場合は、委任状が必要となるため、郵送（窓口）申請のみの受け付けとなります。

郵送（窓口）申請の場合

受領までの流れ

　1.申請者：以下の（1）から（4）（該当されるかたは(5)～(7)も併せて）を箕面市へ郵送（もしくは窓口）で提出
　　　　　　(1)新型コロナワクチン予防接種済証明書交付申請書（PDF：168KB）
　　　　　　(2)本人確認書類の写し
　　　　　　　運転免許証、マイナンバーカード等（マイナンバーカードの場合は裏面不要）
　　　　　　(3)「予防接種済証」「接種記録書」または「予診票」の写し（紛失の場合は不要）
　　　　　　(4)切手を貼付した返信用封筒（返送先住所を記載）
　　　　　　(5)本人以外（代理人）から申請される場合は、委任状（PDF：20KB）及び代理人の本人確認書類の写し
　　　　　　　（委任状については、請求者が16歳未満の子の保護者は不要）
　　　　　　(6)海外用及び日本国内用を申請される場合は、海外渡航に有効な旅券（パスポート）の写し
　　　　　　(7)臨時接種（令和3年度～令和5年度分）で旧姓・別姓・別名の併記を求める場合は、
　　　　　　　旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類

　2.箕面市：手数料（1通300円）の納付書を申請者へ返送

　3.申請者：指定金融機関の窓口にて納付書を持参し手数料を納付
　　　　　　※総合保健福祉センターでは手数料の納付はできません。

　4.申請者：領収書（納付書の本人控）の写しを箕面市へ郵送（窓口）で提出

　5.箕面市「新型コロナワクチン予防接種済証明書」を発行し、申請者へ返送（申請者が同封の返信用封筒にて）

郵送先
〒562－0014
大阪府箕面市萱野5－8－1　箕面市　健康福祉部　地域保健室　宛

申請期限
申請後、6か月を超えて手数料の納付が確認できない場合は、申請取り下げとなります。

提出書類一覧

定期接種（令和6年度以降分）	臨時接種（令和3年度～令和5年度分）
	日本国内用	海外用及び日本国内用
◎必須書類 □申請書 □本人確認書類（運転免許証や健康保険証など）の写し □予防接種済証、新型コロナワクチン接種記録書又は予診票の写し □返信用封筒（切手貼付済、返送先住所の記載済）	◎必須書類 □申請書 □本人確認書類（運転免許証や健康保険証など）の写し □予防接種済証、新型コロナワクチン接種記録書又は予診票の写し □返信用封筒（切手貼付済、返送先住所の記載済）	◎必須書類 □申請書 □本人確認書類（運転免許証や健康保険証など）の写し □予防接種済証、新型コロナワクチン接種記録書又は予診票の写し □返信用封筒（切手貼付済、返送先住所の記載済） □海外渡航に有効な旅券（パスポート）の写し
－	＜旧姓・別姓・別名の併記を求める場合＞ □旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類
＜代理人による請求の場合＞ □委任状（請求者が16歳未満の子の保護者は不要） □代理人の本人確認書類（運転免許証や健康保険証など）の写し