更新日:2021年1月28日

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申請関係書類

指定関係

通所介護、短期入所、特定施設入居者生活介護については着工の前に事前協議が必要です。

なお、特定施設入居者生活介護については、事前協議の前に所在地の介護保険計画担当課へ整備計画数を確認してください。事前協議には整備計画に基づく市又は町の意見書の添付が必須となります。

申請書の記入の仕方などは大阪府に準じていますので、記入例などは大阪府ホームページを参照してください。ただし、記入例において「大阪府知事」との表記があれば、申請事業所の所在地市町村長に置き換えてください。また、使用・提出する様式については、リンク先の大阪府ホームページではなく必ず当ホームページ掲載の様式にて作成してください。

書類作成の手引き(必要書類一覧)

訪問介護

PDF(PDF:611KB)

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(一覧のみ)

PDF(PDF:43KB)

訪問看護・介護予防訪問看護

PDF(PDF:386KB)

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

PDF(PDF:384KB)

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売

PDF(PDF:377KB)

居宅介護支援

PDF(PDF:378KB)

通所介護(事前協議)

PDF(PDF:424KB)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(事前協議)

PDF(PDF:635KB)

特定施設入所者生活介護・介護予防特定入居者生活介護(事前協議)

PDF(PDF:545KB)

 

様式一覧

指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書 様式第1号

PDF(PDF:177KB)

Word(ワード:98KB)

老人居宅生活支援事業開始届

様式第1号

PDF(PDF:88KB)

Word(ワード:26KB)

老人居宅生活支援事業変更届

様式第2号

PDF(PDF:73KB)

Word(ワード:16KB)

老人居宅生活支援事業廃止(休止)届

様式第3号

PDF(PDF:73KB)

Word(ワード:16KB)

老人デイサービス等の設置届

様式第4号

PDF(PDF:91KB)

Word(ワード:22KB)

老人デイサービス等変更届

様式第5号

PDF(PDF:76KB)

Word(ワード:16KB)

老人デイサービス等の廃止(休止)届

様式第6号

PDF(PDF:75KB)

Word(ワード:16KB)

指定を不要とする旨の申出書 様式第3号

PDF(PDF:81KB)

Word(ワード:19KB)

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5

PDF(PDF:32KB)

Word(ワード:10KB)

通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票(訪問介護)  

PDF(PDF:35KB)

Word(ワード:42KB)

緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(訪問看護) 別紙8

PDF(PDF:46KB)

Excel(エクセル:15KB)

看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護) 別紙8-2

PDF(PDF:34KB)

Excel(エクセル:15KB)

夜間看護体制に係る届出書(特定施設)

別紙9

PDF(PDF:67KB)

Excel(エクセル:12KB)

看取り介護体制に係る届出書(特定施設) 別紙

PDF(PDF:24KB)

Excel(エクセル:27KB)

看護体制加算に係る届出書(短期入所)

別紙9-2

PDF(PDF:37KB)

Excel(エクセル:14KB)

特定事業所加算に係る届出書(訪問介護) 別紙10

PDF(PDF:122KB)

Excel(エクセル:19KB)

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援)

別紙10-2

PDF(PDF:124KB)

Excel(エクセル:17KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(訪問入浴)

別紙12

PDF(PDF:45KB)

Excel(エクセル:15KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(訪問看護)

別紙12-2

PDF(PDF:84KB)

Excel(エクセル:19KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(訪問リハビリテーション)

別紙12-3

PDF(PDF:66KB)

Excel(エクセル:18KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(通所介護・通所リハビリテーション)

別紙12-5

PDF(PDF:35KB)

Excel(エクセル:14KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(短期入所生活介護)

別紙12-6

PDF(PDF:41KB)

Excel(エクセル:16KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(特定施設)

別紙12-14

PDF(PDF:36KB)

Excel(エクセル:15KB)

訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問看護連携に係る届出書(訪問看護)

別紙14

PDF(PDF:23KB)

Excel(エクセル:13KB)

定期巡回・臨時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護) 別紙15

PDF(PDF:81KB)

Excel(エクセル:14KB)

訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(訪問リハビリテーション) 別紙17

PDF(PDF:96KB)

Excel(エクセル:14KB)

通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(通所リハビリテーション) 別紙18

PDF(PDF:98KB)

Excel(エクセル:15KB)

ADL維持等加算届出書(通所介護) 別紙19

PDF(PDF:62KB)

Excel(エクセル:17KB)

入居継続支援加算に関する届出(特定施設) 別紙20

PDF(PDF:33KB)

Excel(エクセル:14KB)

介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所生活介護) 別紙22

PDF(PDF:66KB)

Excel(エクセル:13KB)

看護体制加算3・4算定確認表

(短期入所生活介護)

参考様式7-2

PDF(PDF:72KB)

Excel(エクセル:53KB)

 

指定に係る記載事項(付表)一覧

訪問介護事業者の指定に係る記載事項 付表1

PDF(PDF:43KB)

Word(ワード:137KB)

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴事業者の指定に係る記載事項 付表2

PDF(PDF:42KB)

Word(ワード:120KB)

訪問看護・介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項 付表3

PDF(PDF:51KB)

Word(ワード:62KB)

訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表3の2

PDF(PDF:13KB)

Word(ワード:65KB)

訪問リハビリテーション・介護予防訪問介護リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項 付表4

PDF(PDF:74KB)

Word(ワード:21KB)

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の指定に係る記載事項 付表5

PDF(PDF:149KB)

Word(ワード:51KB)

通所介護事業者の指定に係る記載事項 付表6

PDF(PDF:100KB)

Word(ワード:191KB)

通所介護事業者の指定に係る記載事項(2単位目以降) 付表6別紙

PDF(PDF:107KB)

Word(ワード:209KB)

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項(病院・診療所・介護老人保健施設) 付表7

PDF(PDF:108KB)

Word(ワード:73KB)

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項(病院・診療所・介護老人保健施設2単位目以降) 付表7別紙

PDF(PDF:38KB)

Word(ワード:177KB)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項(単独型) 付表8の1

PDF(PDF:99KB)

Word(ワード:163KB)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項(空床利用型、併設事業所型) 付表8の2

PDF(PDF:103KB)

Word(ワード:206KB)

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項 付表10

PDF(PDF:91KB)

Word(ワード:52KB)

特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項 付表11

PDF(PDF:59KB)

Word(ワード:149KB)

  付表11関係参考様式

PDF(PDF:22KB)

Word(ワード:54KB)

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の指定に係る記載事項 付表12

PDF(PDF:98KB)

Word(ワード:61KB)

指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項 付表13

PDF(PDF:92KB)

Word(ワード:52KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 付表13別紙

PDF(PDF:97KB)

Word(ワード:58KB)

参考様式一覧

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

【訪問系】(訪問介護、訪問入浴、訪問リハビリ、福祉用具販売、福祉用具貸与、居宅支援介護)

参考様式1の1

PDF(PDF:163KB)

Word(ワード:84KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

【通所介護】

参考様式1の2

PDF(PDF:54KB)

Word(ワード:101KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

【施設系】(短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護)

参考様式1の3

PDF(PDF:168KB)

Word(ワード:94KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

【訪問看護ステーション】

参考様式1の4

PDF(PDF:151KB)

Word(ワード:86KB)

経歴書(訪問看護・介護予防訪問看護) 参考様式2

PDF(PDF:91KB)

Word(ワード:42KB)

平面図 参考様式3

PDF(PDF:8KB)

Word(ワード:22KB)

設備・備品等一覧表 参考様式5

PDF(PDF:13KB)

Word(ワード:33KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6

PDF(PDF:13KB)

Word(ワード:27KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(訪問介護)

参考様式8の11

PDF(PDF:49KB)

Excel(エクセル:25KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(訪問入浴介護)

参考様式8の12

PDF(PDF:34KB)

Excel(エクセル:16KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(訪問看護)

参考様式8の13

PDF(PDF:83KB)

Excel(エクセル:20KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(訪問リハビリテーション)

参考様式8の14

PDF(PDF:80KB)

Excel(エクセル:17KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(通所介護)

参考様式8の15

PDF(PDF:106KB)

Excel(エクセル:24KB)

通所介護算定区分確認表  

PDF(PDF:13KB)

Excel(エクセル:26KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(通所リハビリテーション)

参考様式8の16

PDF(PDF:105KB)

Excel(エクセル:22KB)

通所リハビリテーション算定区分確認表  

PDF(PDF:101KB)

Excel(エクセル:34KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(福祉用具貸与)

参考様式8の17

PDF(PDF:14KB)

Word(ワード:33KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(短期入所生活介護)

参考様式8の21

PDF(PDF:105KB)

Excel(エクセル:23KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(特定施設入居者生活介護)

参考様式8の33

PDF(PDF:108KB)

Excel(エクセル:23KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(居宅介護支援)

参考様式8の43

PDF(PDF:73KB)

Excel(エクセル:18KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防訪問入浴介護)

参考様式8の62

PDF(PDF:34KB)

Excel(エクセル:16KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防訪問看護)

参考様式8の63

PDF(PDF:76KB)

Excel(エクセル:18KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防訪問リハビリテーション)

参考様式8の64

PDF(PDF:78KB)

Excel(エクセル:18KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防通所リハビリテーション)

参考様式8の66

PDF(PDF:98KB)

Excel(エクセル:20KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防短期入所生活介護)

参考様式8の24

PDF(PDF:102KB)

Excel(エクセル:21KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防特定施設入居者生活介護)

参考様式8の35

PDF(PDF:95KB)

Excel(エクセル:20KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(介護予防福祉用具貸与)

参考様式8の67

PDF(PDF:14KB)

Word(ワード:33KB)

誓約書(特定事業所加算)(居宅介護支援) 誓約書2

PDF(PDF:14KB)

Word(ワード:40KB)

誓約書(特定事業所加算・サービス提供体制強化加算・介護職員処遇改善加算)(居宅サービス・介護予防サービス用)

誓約書1

PDF(PDF:19KB)

Word(ワード:39KB)

誓約書(介護職員処遇改善加算・短期利用)(特定施設) 誓約書3

PDF(PDF:36KB)

Word(ワード:39KB)

出張所設置に係る誓約書(訪問看護ステーション)(新規申請)  

PDF(PDF:84KB)

Word(ワード:24KB)

誓約書(居宅サービス事業所、介護予防サービス事業所)【新規申請用】 参考様式9

PDF(PDF:37KB)

Word(ワード:39KB)

誓約書(居宅介護支援事業所)【新規申請用】 参考様式9の2

PDF(PDF:77KB)

Word(ワード:46KB)

関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 参考様式C

PDF(PDF:83KB)

Word(ワード:33KB)

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9661

ファックス番号:072-727-9670

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