更新日:2022年9月13日

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(介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等向け)様式集

令和3年度から、指定(更新)申請書、誓約書(申請者が法に定める全ての欠格要件に該当しないことを誓約する文書)、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等への押印は不要としました。また、その他の様式等についても見直しを行っています。

申請・届出にあたっては、各種申請・届出に必要な申請・届出様式に、それぞれの手続きに際して必要な添付書類を沿えて、書類一式を提出してください。(以下のリンクからページ内ジャンプできます)

新規指定申請、変更届出、更新申請、廃止・休止、再開、加算の届出時に必要な様式

添付書類の様式

新規指定申請、変更届出、更新申請、廃止・休止、再開、加算の届出時に必要な様式

新規指定申請時に必要な申請様式

 ◇新規指定時に必要な提出書類一覧はこちら

サービス種別 様式名 様式

居宅サービス

介護予防サービス

指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
指定申請書

池田市Excel(エクセル:35KB)

箕面市Excel(エクセル:35KB)

豊能町Excel(エクセル:35KB)

能勢町Excel(エクセル:35KB)

居宅介護支援

指定居宅介護支援事業所
指定申請書

池田市Excel(エクセル:29KB)

箕面市Excel(エクセル:29KB)

豊能町Excel(エクセル:29KB)

能勢町Excel(エクセル:29KB)

※その他、必要書類は「添付書類の様式(2市2町共通)」からダウンロードしてください。

※訪問介護、通所介護、(予防)短期入所生活介護の場合は、老人福祉法に基づく事業開始・設置の届出も必要です。様式等は「老人福祉法に基づく居宅生活支援事業・デイサービスセンター等の届出について」からダウンロードしてください。

  • 事前協議に必要な届出様式等

 ◇事前協議に必要な提出書類一覧はこちら

サービス種別 様式名 様式
通所介護

通所介護事業計画書(協議様式1)

通所介護事業企画書(協議様式2)

通所介護施設整備チェックリスト(協議様式3)【令和4年3月10日更新】

市町村開発許可担当課及び建築確認担当課との協議事項(別紙様式4)

消防署との協議記録(協議様式5)

(ワード:36KB)

(ワード:18KB)

(ワード:53KB)

(ワード:16KB)

(ワード:12KB)

短期入所生活介護

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業計画書(協議様式1)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護施設整備チェックリスト(協議様式2)

市町村建築確認担当課及び消防署との協議記録(協議様式3)

(ワード:46KB)

(ワード:101KB)

(ワード:15KB)

特定施設入居者生活介護

特定施設入居者生活介護事業計画書(協議様式1)

特定施設入居者生活介護施設整備チェックリスト(協議様式2)

市町村との協議記録(協議様式3)

市町村建築確認担当課及び消防署との協議記録(協議様式4)

市町村の意見書(別紙様式)

(ワード:39KB)

(ワード:54KB)

(ワード:14KB)

(ワード:15KB)

(ワード:17KB)

変更届出時に必要な届出様式等

 ◇各サービスごとの変更に必要な提出書類一覧はこちら

サービス種別 様式名 様式

居宅サービス

介護予防サービス

変更届出書

池田市Excel(エクセル:23KB)

箕面市Excel(エクセル:22KB)

豊能町Excel(エクセル:22KB)

能勢町Excel(エクセル:22KB)

居宅介護支援 変更届出書

池田市Excel(エクセル:21KB)

箕面市Excel(エクセル:21KB)

豊能町Excel(エクセル:20KB)

能勢町Excel(エクセル:20KB)

上記全サービス 変更届連絡票 2市2町共通Word(ワード:45KB)

※その他、必要書類は「添付書類の様式(2市2町共通)」からダウンロードしてください。

※訪問介護、通所介護、(予防)短期入所生活介護の場合は、老人福祉法に基づく事業変更の届出も必要です。様式等は「老人福祉法に基づく居宅生活支援事業・デイサービスセンター等の届出について」からダウンロードしてください。

更新申請時に必要な申請様式

 ◇更新に必要な提出書類一覧はこちら

サービス種別 様式名 様式

居宅サービス

介護予防サービス

指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
指定更新申請書

池田市Excel(エクセル:25KB)

箕面市Excel(エクセル:25KB)

豊能町Excel(エクセル:25KB)

能勢町Excel(エクセル:25KB)

居宅サービス

介護予防サービス

誓約書 2市2町共通Word(ワード:14KB)
居宅介護支援

指定居宅介護支援事業所
指定更新申請書

池田市Excel(エクセル:25KB)

箕面市Excel(エクセル:25KB)

豊能町Excel(エクセル:25KB)

能勢町Excel(エクセル:25KB)

居宅介護支援 誓約書 2市2町共通Word(ワード:13KB)

※その他、必要書類は「添付書類の様式(2市2町共通)」からダウンロードしてください。

廃止・休止時に必要な届出様式等

 ◇廃止・休止に必要な提出書類一覧はこちら

サービス種別 様式名 様式

居宅サービス

介護予防サービス

居宅介護支援

廃止・休止届出書

池田市Excel(エクセル:22KB)

箕面市Excel(エクセル:22KB)

豊能町Excel(エクセル:21KB)

能勢町Excel(エクセル:21KB)

上記全サービス 廃止・休止連絡票 2市2町共通Word(ワード:38KB)

※訪問介護、通所介護、(予防)短期入所生活介護の場合は、老人福祉法に基づく事業廃止(休止)の届出も必要です。様式等は「老人福祉法に基づく居宅生活支援事業・デイサービスセンター等の届出について」からダウンロードしてください。

再開時に必要な届出様式等

 ◇再開時に必要な提出書類一覧はこちら

サービス種別 様式名 様式

居宅サービス

介護予防サービス

居宅介護支援

再開届出書

池田市Excel(エクセル:18KB)

箕面市Excel(エクセル:19KB)

豊能町Excel(エクセル:18KB)

能勢町Excel(エクセル:18KB)

上記全サービス 再開届連絡票 2市2町共通Word(ワード:37KB)

※その他、必要書類は「添付書類の様式(2市2町共通)」からダウンロードしてください。

加算の届出時に必要な届出様式等(2市2町共通)

 ◇加算の届出時に必要な提出書類一覧はこちら

  • 全サービス・全加算(算定・取り下げ)共通して必要な届出様式等
サービス種別 様式名 様式

居宅サービス

介護予防サービス

居宅介護支援

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel(エクセル:18KB)
上記全サービス 体制等連絡票 Word(ワード:40KB)

 

サービス種別 様式名 様式
訪問介護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:14KB)
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:18KB)
訪問看護・介護予防訪問看護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:19KB) 
訪問看護・介護予防訪問看護事業(サテライト) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:17KB)
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:17KB)
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(医療みなし) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:21KB)
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:16KB)
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:16KB)
通所介護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:16KB)
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:22KB)
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(医療みなし) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:121KB)
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:20KB)
特定施設入居者生活介護(短期利用型) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:13KB)
居宅介護支援 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:13KB)

 

  • サービス・算定する加算に応じて必要な様式
サービス種別 算定する加算 様式名 様式
訪問看護・介護予防訪問看護 緊急時訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア体制
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) Excel(エクセル:35KB) 
訪問看護・介護予防訪問看護 看護体制強化加算 看護体制強化加算に係る届出書(別紙8-2) Excel(エクセル:37KB)
特定施設入居者生活介護 夜間看護体制 夜間看護体制に係る届出書(別紙9) Excel(エクセル:32KB)
短期入所生活介護 看護体制加算 看護体制加算に係る届出書(別紙9-2) Excel(エクセル:68KB)
特定施設入居者生活介護 看取り介護加算 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5) Excel(エクセル:33KB)
訪問介護 特定事業所加算(1)~(4)

特定事業所加算に係る届出書(別紙10)

特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)

Excel(エクセル:39KB)

Excel(エクセル:18KB)

訪問介護 特定事業所加算(5)

特定事業所加算(5)に係る届出書(別紙10-2)

特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)

Excel(エクセル:33KB)

Excel(エクセル:18KB)

居宅介護支援 特定事業所加算(1)~(3)
特定事業所医療介護連携加算
ターミナルケアマネジメント加算
特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3) Excel(エクセル:39KB)
居宅介護支援 特定事業所加算(A) 特定事業所加算(A)に係る届出書(別紙10-4) Excel(エクセル:34KB)
居宅介護支援 情報通信機器等の活用の体制 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5) Excel(エクセル:34KB)
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)

サービス提供体制強化加算要件確認表(訪問入浴)

Excel(エクセル:40KB)

Excel(エクセル:13KB)

訪問看護・介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-2)

サービス提供体制強化加算要件確認表(訪問看護)

サービス提供体制強化加算要件確認表(訪問リハビリテーション)

Excel(エクセル:40KB)

Excel(エクセル:11KB)

Excel(エクセル:11KB)

通所介護
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)

サービス提供体制強化加算要件確認表(通所介護、通所リハビリテーション)

Excel(エクセル:38KB)

Excel(エクセル:12KB)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(医療みなし)

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)

サービス提供体制強化加算要件確認表(短期入所生活介護)

サービス提供体制強化加算要件確認表(短期入所療養介護)

Excel(エクセル:41KB)

Excel(エクセル:12KB)

Excel(エクセル:15KB)

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)

サービス提供体制強化加算要件確認表(特定施設入居者生活介護)

Excel(エクセル:39KB)

Excel(エクセル:12KB)

訪問リハビリテーション 移行支援加算 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(別紙17) Excel(エクセル:34KB)
通所リハビリテーション 移行支援加算 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(別紙18) Excel(エクセル:34KB)
通所介護 ADL維持等加算 ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) Excel(エクセル:36KB)
特定施設入居者生活介護 入居継続支援加算 入居継続支援加算に係る届出書(別紙20) Excel(エクセル:35KB)
特定施設入居者生活介護 テクノロジーの導入による入居継続支援加算 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2) Excel(エクセル:40KB)
短期入所生活介護 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22) Excel(エクセル:39KB)

訪問介護

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

認知症専門ケア加算 認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26) Excel(エクセル:38KB)

通所介護(共生型サービスのみ)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(共生型サービスのみ)

生活相談員配置等加算 生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27) Excel(エクセル:33KB)

通所介護

通所リハビリテーション

中重度者ケア体制加算

中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙28-1)

利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(別紙28-2)

Excel(エクセル:33KB)

Excel(エクセル:35KB)

通所介護 認知症加算

認知症加算に係る届出書(別紙29-1)

利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(別紙29-2)

Excel(エクセル:34KB)

Excel(エクセル:35KB)

短期入所生活介護 医療連携強化加算 医療連携強化加算に係る届出書(別紙30) Excel(エクセル:32KB)

 

添付書類の様式(2市2町共通)

指定に係る記載事項(付表)

サービス種別 付表番号 付表
訪問介護 付表1 Word(ワード:137KB)
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 付表2 Word(ワード:120KB)
訪問看護・介護予防訪問看護 付表3 Word(ワード:62KB)
訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表3の2 Word(ワード:65KB)
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 付表4 Word(ワード:21KB)
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 付表5 Word(ワード:51KB)
通所介護 付表6 Word(ワード:191KB)
通所介護(2単位目以降) 付表6別紙 Word(ワード:209KB)
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(医療みなし) 付表7 Word(ワード:73KB)
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(医療みなし)(2単位目以降) 付表7別紙 Word(ワード:177KB)
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型) 付表8-1 Word(ワード:163KB)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(空床利用型・併設事業所型)

付表8-2 Word(ワード:206KB)
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(医療みなし) 付表9 Word(ワード:21KB)
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 付表11 Word(ワード:149KB)
  付表11関係参考様式 Word(ワード:54KB)
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 付表12 Word(ワード:61KB)
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 付表10 Word(ワード:48KB)
居宅介護支援 付表13 Word(ワード:52KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 付表13別紙 Word(ワード:58KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

サービス種別 様式
訪問介護、訪問入浴、訪問リハビリ、福祉用具貸与、福祉用具販売、居宅介護支援 Word(ワード:84KB)
通所介護 Word(ワード:101KB)
短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護 Word(ワード:94KB)
訪問看護 Word(ワード:86KB)

参考様式(内容が充足されていれば、任意様式でも構いません)

様式名 様式番号 様式
平面図 参考様式2 Excel(エクセル:10KB)
設備・備品等一覧表(通所介護用) 参考様式3 Excel(エクセル:12KB)
設備・備品等一覧表 参考様式3 Excel(エクセル:14KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 Excel(エクセル:11KB)
受託居宅サービス事業所等 参考様式5 Excel(エクセル:14KB)
【新規申請用】誓約書(居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所用) 参考様式6 Excel(エクセル:601KB)
【新規申請用】誓約書(居宅介護支援事業所用) 参考様式6 Excel(エクセル:425KB)
介護支援専門員一覧 参考様式7 Excel(エクセル:11KB)
経歴書   Word(ワード:42KB)
関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容   Word(ワード:33KB)
実務経験証明書   Word(ワード:15KB)
訪問リハビリテーション事業所従業者一覧   Excel(エクセル:19KB)

 その他の様式

サービス種別 様式名 様式

訪問介護
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
通所介護
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5) Excel(エクセル:29KB)
短期入所生活介護 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 Excel(エクセル:35KB)
訪問看護 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14) Excel(エクセル:32KB)
訪問介護 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15) Excel(エクセル:33KB)
訪問介護 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票 Word(ワード:42KB)
通所介護 通所介護算定区分確認表 Excel(エクセル:25KB)
通所リハビリテーション 通所リハビリテーション算定区分確認表 Excel(エクセル:26KB)
訪問看護 出張所設置に係る誓約書 Word(ワード:25KB)
特定施設入居者生活介護 短期利用特定施設入居者生活介護確認表 Excel(エクセル:23KB)

 

よくあるご質問

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9661

ファックス番号:072-727-9670

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