指定居宅サービス事業者等新規指定申請書類作成の手引き（必要書類一覧）

• 新規指定申請に必要な書類等をサービス別にまとめています。
• 介護保険事業者の指定を受けるためには、介護保険法を遵守した上で、大阪府、池田市、箕面市、豊能町、能勢町の条例に定める基準を満たす必要があります。基準を満たしていない場合は指定を受けることはできません。

• 新規指定申請に際しては、介護保険法及び基準となる条例を必ずご確認いただいたうえで申請書類を作成してください。
• 新規申請は予約制になっています。必ず申請予約の上必要な書類を提出してください。
• 通所介護、短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護については、新規指定申請前に事前協議が必要です。
• 指定申請の予約及び事前協議の予約の日程は、こちら（（介護保険）申請受付スケジュール）で確認してください。

基準となる条例

【指定居宅サービス・指定介護予防サービス】

• 大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例( 外部サイトへリンク )

【指定居宅介護支援】

• 池田市指定居宅介護支援事業者の指定並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例( 外部サイトへリンク )
• 箕面市指定居宅介護支援事業者の指定並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例( 外部サイトへリンク )
• 豊能町指定居宅介護支援事業者の指定並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例( 外部サイトへリンク )
• 能勢町指定居宅介護支援事業者の指定並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例( 外部サイトへリンク )

指定申請の手引き（サービス別）

• 1【訪問介護】指定申請の手引き（ワード：19KB）　
• 2【訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護】指定申請の手引き（ワード：19KB）
• 3【訪問看護・介護予防訪問看護】指定申請の手引き（ワード：21KB）
• 4【福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与】指定申請の手引き（ワード：19KB）
• 5【特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売】指定申請の手引き（ワード：18KB）
• 6【居宅介護支援】指定申請の手引き（ワード：20KB）

様式については、「（介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等向け）様式集」からダウンロードしてください。

届出方法

「電子申請・届出システム」から届出できます。「電子申請・届出システム」から届出できない場合は、下記へ郵送してください。

電子申請・届出システムについてはこちら

郵送の場合は下記の住所へ

〒562-0014
箕面市萱野5－8－1
箕面市立総合保健福祉センター（みのおライフプラザ）　広域福祉課　介護事業者係　宛

事前協議が必要なサービス

以下のサービスについては新規指定申請前に事前l協議が必要です。詳しくは以下の資料をご確認ください。

通所介護

事前協議

1. 事前協議について【通所介護】（ワード：51KB）
2. 平面図の作成あたって【通所介護】（ワード：15KB）
3. 通所介護事業計画書（協議様式1）（ワード：36KB）
4. 通所介護事業企画書（協議様式2）（ワード：18KB）
5. 通所介護施設整備チェックリスト（協議様式3）（ワード：53KB）
6. 建築確認担当課との協議事項【池田市・豊能町・能勢町用】（協議様式4）（ワード：15KB）
7. 建築確認担当課との協議事項【箕面市用】（協議様式4）（ワード：18KB）
8. 消防署との協議記録（協議様式5）（ワード：12KB）

指定申請

事前協議が終わるまで申請できません。

【通所介護】指定申請の手引き（ワード：22KB）

様式については、「（介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等向け）様式集」からダウンロードしてください。

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

事前協議

1. 「短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護」事業をお考えの方へ（ワード：15KB）
2. 短期入所生活介護事業について（ワード：55KB）
3. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業計画書（協議様式1）（ワード：46KB）
4. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護施設整備チェックリスト（協議様式2）（ワード：101KB）
5. 建築確認担当課との協議事項【池田市・豊能町・能勢町用】（協議様式4）（ワード：15KB）
6. 建築確認担当課との協議事項【箕面市用】（協議様式4）（ワード：18KB）
7. 消防署との協議記録（協議様式5）（ワード：12KB）

指定申請

事前協議が終わるまで申請できません。

【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護】指定申請の手引き（ワード：19KB）

様式については、「（介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等向け）様式集」からダウンロードしてください。

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

事前協議

1. 「特定施設入居者生活介護」事業をお考えの方へ（ワード：30KB）
2. 特定施設入居者生活介護事業について（ワード：54KB）
3. 特定施設入居者生活介護事業計画書（協議様式1）（ワード：39KB）
4. 特定施設入居者生活介護施設整備チェックリスト（協議様式2）（ワード：84KB）
5. 特定施設入居者生活介護事業所指定に係る意見書（別紙様式）（ワード：17KB）
6. 市町村との協議記録（協議様式3）（ワード：14KB）
7. 建築確認担当課との協議事項【池田市・豊能町・能勢町用】（協議様式4）（ワード：15KB）
8. 建築確認担当課との協議事項【箕面市用】（協議様式4）（ワード：18KB）
9. 消防署との協議記録（協議様式5）（ワード：12KB）

指定申請

事前協議が終わるまで申請できません。

【特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護】指定申請の手引き（ワード：20KB）

様式については、「（介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等向け）様式集」からダウンロードしてください。