更新日:2020年8月20日

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指定居宅サービス等の変更届出に係る提出書類

市町村の境界を越える移転について

  • 市町村の境界を超える移転については、廃止・新規の手続きが必要となります。

変更届の提出方法は全て「郵送」になりました。

指定居宅サービスなどの変更届出は全て「郵送」になりました。

但し、郵送前に電話連絡が必要な場合がありますのでご注意ください。

詳細はサービス毎の「届出方法」「提出書類一覧」をご確認ください。

様式集

サービスを選択ください。

◇老人福祉法に基づく変更届出について

1.訪問介護

2.訪問入浴・介護予防訪問入浴

3.訪問看護・介護予防訪問看護

4.通所介護

5.通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

6.短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

7.短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

8.特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

9.福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

10.特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売

11.居宅介護支援

12.訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導(病院・診療所・薬局)

◇老人福祉法に基づく変更届出について

老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業及び老人デイサービスセンター事業を行う事業者が変更を行う際には、老人福祉法上の変更届けが必要です。

◇老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業及び老人デイサービスセンターなどの届出について

老人居宅生活支援事業変更届(様式第2号) Word(ワード:16KB)
老人デイサービスセンターなど変更届(様式第5号) Word(ワード:16KB)

 

1訪問介護

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:211KB)
変更届(様式第4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表1 Word(ワード:137KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)

 

2訪問入浴・介護予防訪問入浴

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:202KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表2 Word(ワード:120KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)

 

3訪問看護・介護予防訪問看護

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:172KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表3 Word(ワード:62KB)
経歴書(参考様式2) Word(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)
訪問看護ステーションの設置するサテライトについて

 

4通所介護

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:167KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表6 Word(ワード:191KB)
付表6別紙 Word(ワード:209KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(通所) Word(ワード:101KB)
設備・備品など一覧表 Word(ワード:33KB)

 

5通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:176KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:55KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表7 Word(ワード:73KB)
付表7別紙 Word(ワード:177KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(通所) Word(ワード:135KB)
設備・備品など一覧表 Word(ワード:33KB)

 

6短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:209KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表8の1 Word(ワード:163KB)
付表8の2 Word(ワード:206KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(特定) Word(ワード:125KB)
設備・備品など一覧表 Word(ワード:33KB)

 

7短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:201KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表9 Word(ワード:67KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(特定) Word(ワード:125KB)
設備・備品など一覧表 Word(ワード:33KB)

 

8特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:219KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表11 Word(ワード:149KB)
付表13別紙 Word(ワード:72KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(特定) Word(ワード:125KB)
設備・備品など一覧表 Word(ワード:33KB)
定員変更の申請(定員を増加する場合)(様式第2号の2) Word(ワード:43KB)

 

9福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:214KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表12 Word(ワード:61KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)

 

10特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:165KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表10 Word(ワード:52KB)
誓約書(参考様式9の3) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)

 

11居宅介護支援

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:209KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表13 Word(ワード:114KB)
付表13別紙 Word(ワード:72KB)
誓約書(参考様式9の4) Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)


12.訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導 (病院・診療所・薬局)

届出方法 PDF(PDF:129KB)
提出書類一覧 PDF(PDF:297KB)
変更届(様式4号) Word(ワード:48KB)
変更届連絡票 Word(ワード:45KB)
付表3 Word(ワード:62KB)
付表4 Word(ワード:23KB)
付表5 Word(ワード:57KB)

誓約書(参考様式9-3)

Word(ワード:45KB)
事業所一覧(参考様式11) Word(ワード:63KB)

 

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9661

ファックス番号:072-727-9670

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