箕面市 > 産業・まちづくり > 介護・障害サービス事業 > 介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等の指定・実地指導等について > 指定居宅サービス等の変更届出に係る提出書類
更新日：2020年8月20日
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指定居宅サービス等の変更届出に係る提出書類
市町村の境界を越える移転について
- 市町村の境界を超える移転については、廃止・新規の手続きが必要となります。
変更届の提出方法は全て「郵送」になりました。
指定居宅サービスなどの変更届出は全て「郵送」になりました。
但し、郵送前に電話連絡が必要な場合がありますのでご注意ください。
詳細はサービス毎の「届出方法」「提出書類一覧」をご確認ください。
様式集
サービスを選択ください。
12.訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導（病院・診療所・薬局）
◇老人福祉法に基づく変更届出について
老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業及び老人デイサービスセンター事業を行う事業者が変更を行う際には、老人福祉法上の変更届けが必要です。
◇老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業及び老人デイサービスセンターなどの届出について
| 老人居宅生活支援事業変更届（様式第2号） | Word（ワード：16KB） |
| 老人デイサービスセンターなど変更届（様式第5号） | Word（ワード：16KB） |
1訪問介護
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：211KB） |
| 変更届（様式第4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表1 | Word（ワード：137KB） |
| 誓約書（参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
2訪問入浴・介護予防訪問入浴
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：202KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表2 | Word（ワード：120KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
3訪問看護・介護予防訪問看護
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：172KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表3 | Word（ワード：62KB） |
| 経歴書（参考様式2） | Word（ワード：46KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
| 訪問看護ステーションの設置するサテライトについて | |
4通所介護
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：167KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表6 | Word（ワード：191KB） |
| 付表6別紙 | Word（ワード：209KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
| 勤務形態一覧表（通所） | Word（ワード：101KB） |
| 設備・備品など一覧表 | Word（ワード：33KB） |
5通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：176KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：55KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表7 | Word（ワード：73KB） |
| 付表7別紙 | Word（ワード：177KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
| 勤務形態一覧表（通所） | Word（ワード：135KB） |
| 設備・備品など一覧表 | Word（ワード：33KB） |
6短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：209KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表8の1 | Word（ワード：163KB） |
| 付表8の2 | Word（ワード：206KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
| 勤務形態一覧表（特定） | Word（ワード：125KB） |
| 設備・備品など一覧表 | Word（ワード：33KB） |
7短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：201KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表9 | Word（ワード：67KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
| 勤務形態一覧表（特定） | Word（ワード：125KB） |
| 設備・備品など一覧表 | Word（ワード：33KB） |
8特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：219KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表11 | Word（ワード：149KB） |
| 付表13別紙 | Word（ワード：72KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
| 勤務形態一覧表（特定） | Word（ワード：125KB） |
| 設備・備品など一覧表 | Word（ワード：33KB） |
| 定員変更の申請（定員を増加する場合）（様式第2号の2） | Word（ワード：43KB） |
9福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：214KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表12 | Word（ワード：61KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
10特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：165KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表10 | Word（ワード：52KB） |
| 誓約書(参考様式9の3） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
11居宅介護支援
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：209KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表13 | Word（ワード：114KB） |
| 付表13別紙 | Word（ワード：72KB） |
| 誓約書(参考様式9の4） | Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
12.訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導 （病院・診療所・薬局）
| 届出方法 | PDF（PDF：129KB） |
| 提出書類一覧 | PDF（PDF：297KB） |
| 変更届（様式4号） | Word（ワード：48KB） |
| 変更届連絡票 | Word（ワード：45KB） |
| 付表3 | Word（ワード：62KB） |
| 付表4 | Word（ワード：23KB） |
| 付表5 | Word（ワード：57KB） |
|
誓約書（参考様式9-3） |
Word（ワード：45KB） |
| 事業所一覧（参考様式11） | Word（ワード：63KB） |
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