介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

1. 道路運送法による免許書又は許可書の写し
2. 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票
3. 運営規程(以下のとおり改正が必要)

(参考)
※「通院等乗降介助算定可能事業所」における運営規程に記載が必要な事項【例示】（太字部分を改定追記していただくことになります。）

 （指定訪問介護の内容）
第○条　本事業所で行う指定訪問介護の内容は次のとおりとする。
(1)　訪問介護計画の作成
(2)　身体介護に関する内容
　　　1　排泄・食事介助
　　　2　清拭・入浴・身体整容
　　　3　体位変換
　　　4　移動・移乗介助・外出介助
　　　5　その他の必要な身体の介護
(3)　生活援助に関する内容
　　　1　調理
　　　2　衣類の洗濯、補修
　　　3　住居の掃除、整理整頓
　　　4　その他必要な家事
(4)　通院等のための乗車又は降車の介助に関する内容
　要介護者である利用者に対して、通院等のため、本事業所の訪問介護員が自ら運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行うこと。
(5)　前3項に定める指定訪問介護の内容は、厚生労働省令として定められる「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」及びこの基準に関連する通知等に規定する訪問介護費の単位数が算定可能なものに限る。
　（略）
　附則
　　この規程は、令和○年○月○日から施行する。
　　この規程は、令和○年○月1日から施行する。（←注：算定開始年月日）

• 指定訪問介護事業を行う法人が、道路運送法に定める一般乗用旅客自動車運送事業等の免許又は許可を有していること。
• 「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成24年大阪府条例115号）第32条の規定により、介護等の総合的な提供の実施が可能又は可能と見込まれること（『事業所の所在地市町村の意見』を参考に、提供されるサービス内容が、適正な居宅介護サービス費の給付に適うものと見込まれるかを併せて判断する。（届出があった場合、上記の意見照会を行う。））。

1. 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（別紙8）

特定事業所加算（1）

1. 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9）
2. 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3））（参考様式7）
3. 個別の訪問介護員等に係る研修計画
4. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）
5. 全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書

• 2は別紙9〔3.重度要介護者等対応要件〕1の要件適合の場合のみ必要

特定事業所加算（2）

1. 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9）
2. 個別の訪問介護員等に係る研修計画
3. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）
4. 全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書

• 3は別紙9〔2.人材要件〕（1）の要件適合の場合のみ必要
• 4は別紙9〔2.人材要件〕（2）1の要件適合の場合のみ必要

特定事業所加算（3）

1. 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9）
2. 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3））（参考様式7）
3. 個別の訪問介護員等に係る研修計画
4. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

• 2は別紙9〔3.重度要介護者等対応要件〕1の要件適合の場合のみ必要

特定事業所加算（4）

1. 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9）
2. 個別の訪問介護員等に係る研修計画
3. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

特定事業所加算（5）

1. 特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9-2）
2. 個別の訪問介護員等に係る研修計画
3. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

1. 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10）

1. 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）
3. 認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5）

1. 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

• 大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）
3. 認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 看取り連携体制加算に係る届出書（別紙13）
2. 訪問看護ステーション等と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14）
2. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

1. 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5）

1. 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

• 大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
3. 資格者証（写）
4. 利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアル

• 2は各日の緊急時連絡担当職員が分かるよう○印を付してください。
• 4は保健師、看護師以外の職員が電話連絡の対応を行う場合のみ必要。

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）

1. 専門管理加算に係る届出書（別紙17）

ターミナルケア体制

• 訪問看護のみ

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

1. 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（別紙18）
2. 情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）

1. 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（別紙19）

1. 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-2）
2. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

定期巡回・随時対応サービス

• 訪問看護のみ

1. 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙15）
2. 連携の内容が分かる書類（写）（契約書・協定書など）

1. 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

• 大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

リハビリテーションマネジメント加算

• 訪問リハビリテーションのみ

1. 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）

移行支援加算

• 訪問リハビリテーションのみ

1. 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（別紙20）
2. 終了者数の状況がわかる書類
3. 事業所の利用状況がわかる書類

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－2）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
3. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

1. 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

• 大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

1. 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

1. 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式

時間延長サービス体制 

1. 運営規程
2. 通所介護事業所の指定等に係る記載事項（付表第一号（六））

（共生型サービスの提供）
生活相談員配置等加算

 ※共生型サービスの指定の特例の場合

1. 生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
3. 資格者証（写）（生活相談員分）

入浴介助加算

• （1）（2）共通

1. 浴室部分の状況がわかる平面図
2. 入浴介助に関する研修の実施記録又は実施することが分かる資料等

1. 中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22）
2. 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22ー2）
3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
4. 資格者証（写）（看護職員分）

1. 訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 資格者証（写）（機能訓練指導員分）

1. 認知症加算に係る届出書（別紙23）
2. 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙23－2）
3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
4. 資格者証（写）（看護職員分）
5. 認知症介護に係る研修等修了者の修了証（写）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 資格者証（写）（管理栄養士）

• 1について、外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等（協定を含む）の写し

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 資格者証（写）（言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員分）

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－3）
2. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

1. 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5）

1. 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（参考様式8）

時間延長サービス体制

• 通所リハビリテーションのみ

1. 運営規程
2. 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項（付表第一号（七））

リハビリテーション提供体制加算

• 通所リハビリテーションのみ

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 資格者証（写）（理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士分）

入浴介助体制

• 通所リハビリテーションのみ

1. 浴室部分の状況がわかる平面図
2. 入浴介助に関する研修の実施記録又は実施することが分かる資料等

リハビリテーションマネジメント加算

• 通所リハビリテーションのみ

リハビリテーションマネジメント加算に係る医師による説明

• 通所リハビリテーションのみ

認知症短期集中リハビリテーション実施加算

• 通所リハビリテーションのみ

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 資格者証（写）（管理栄養士）

• 外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 資格者証（写）（言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員）

一体的サービス提供加算

• 介護予防通所リハビリテーションのみ

中重度者ケア体制加算

• 通所リハビリテーションのみ

1. 中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22）
2. 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22－2）
3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
4. 資格者証（写）（看護職員分）

移行支援加算

• 通所リハビリテーションのみ

1. 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（別紙24）
2. 終了者数の状況がわかる書類
3. 事業所の利用状況がわかる書類

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－3）
2. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

共生型サービスの指定の特例の場合

1. 生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
3. 資格者証（写）（生活相談員分）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 機能訓練指導員全員の資格者証（写）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 機能訓練指導員全員の資格者証（写）

看護体制加算

• 短期入所生活介護のみ

1. 看護体制加算に係る届出書（別紙25）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
3. 看護師・准看護師全員の資格者証（写）

• 　加算区分の変更の場合は不要

医療連携強化加算

• 短期入所生活介護のみ

1. 医療連携強化加算に係る届出書（別紙26）
2. 協力医療機関と緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っていることがわかる書類（契約書等の写し　等）

1. 看取り連携体制加算に係る届出書（別紙13）
2. 病院、診療所又は訪問看護ステーションと連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し

• 2は短期入所生活介護事業所の看護職員により24時間連絡できる体制を確保している場合は不要。

夜勤職員配置加算

• 短期入所生活介護のみ

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. 1日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠（夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤時間帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、4週分夜勤の延時間を算出する)

• 1は当該事業所の夜勤時間を明記すること

• 夜勤職員配置加算を取得している短期入所事業所のみ

1. テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27）

1. 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）
3. 認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
2. 生産性向上推進体制加算（2）の要件に係る各種指標に関する調査結果
3. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要

1. 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
2. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－4）
3. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

1. 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5）

1. 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書（別紙29－4）

1. 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）
3. 認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）

1. 該当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し

1. 該当する介護報酬又は診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－4）
2. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

入居継続支援加算

• 特定施設入居者生活介護のみ

1. 入居継続支援加算に係る届出書（別紙32）
2. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）

• 特定施設入居者生活介護のみ

1. テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙32－2）

1. 訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等（協定書を含む）の写し

1. 資格者証（写）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

ADL維持等加算（申出）の有無

• 特定施設入居者生活介護のみ

夜間看護体制

• 特定施設入居者生活介護のみ

1. 夜間看護体制に係る届出書（別紙33）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

• 2について、病院、診療所又は指定訪問看護ステーション（以下、「病院等」という。）の看護師又は准看護師が特定施設において夜勤又は宿直を行う場合は当該病院等と連携していることが分かる契約書等の写し

看取り介護加算

• 特定施設入居者生活介護のみ

1. 看取り介護体制に係る届出書（別紙34－2）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
2. 認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）
3. 認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

1. 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）
2. 平時から感染対策の実施や、感染症発生時に感染症の対応を行う医療機関と連携していることが分かる契約書等（協定書を含む）の写し
3. 医療機関等が行う院内感染対策に関する研修又は訓練に参加し、指導及び助言を受けたことがわかる記録

1. 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）
2. 医療機関等が行う施設内で感染者が発生した場合の対応に係る実地指導を受けたことがわかる記録

1. 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
2. 生産性向上推進体制加算（2）の要件に係る各種指標に関する調査結果
3. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要

1. 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－6）
2. 特定事業所加算・サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（参考様式7）

1. 短期利用特定施設入居者生活介護確認表
2. 運営規程（短期利用の項目を追加したもの）

• 「介護給付費算定に係る体制状況一覧表」は「短期利用型」を提出してください。（特定施設本体と矛盾のないように記載してください）

1. 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5）

1. 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

• 大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

1. 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙36）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
3. 主任介護支援専門員の資格者証（写）
4. 介護支援専門員の個別具体的な研修計画
5. 介護支援専門員実務研修の為の「実習受入事業所登録決定通知書」

• 1について、届出書における要件に係る根拠資料を求める場合があります。
• 5について、実習受入事業所の新規登録に関するお問い合わせは、一般社団法人大阪府地域福祉推進財団（ファイン財団）です。

1. 特定事業所加算(A)に係る届出書（別紙36－2）
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
3. 主任介護支援専門員の資格者証（写）
4. 介護支援専門員の個別具体的な研修計画
5. 介護支援専門員実務研修の為の「実習受入事業所登録決定通知書」

• 1について、届出書における要件に係る根拠資料を求める場合があります。
• 5について、実習受入事業所の新規登録に関するお問い合わせは、一般社団法人大阪府地域福祉推進財団（ファイン財団）です。

1. 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙36）

1. 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙36）

1. 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

• 大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )