介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

1. 道路運送法による免許書又は許可書の写し
2. 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票
3. 運営規程(以下のとおり改正が必要)

(参考)
※「通院等乗降介助算定可能事業所」における運営規程に記載が必要な事項【例示】（太字部分を改定追記していただくことになります。）

 （指定訪問介護の内容）
第○条　本事業所で行う指定訪問介護の内容は次のとおりとする。
(1)　訪問介護計画の作成
(2)　身体介護に関する内容
　　　1　排泄・食事介助
　　　2　清拭・入浴・身体整容
　　　3　体位変換
　　　4　移動・移乗介助・外出介助
　　　5　その他の必要な身体の介護
(3)　生活援助に関する内容
　　　1　調理
　　　2　衣類の洗濯、補修
　　　3　住居の掃除、整理整頓
　　　4　その他必要な家事
(4)　通院等のための乗車又は降車の介助に関する内容
　要介護者である利用者に対して、通院等のため、本事業所の訪問介護員が自ら運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行うこと。
(5)　前3項に定める指定訪問介護の内容は、厚生労働省令として定められる「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」及びこの基準に関連する通知等に規定する訪問介護費の単位数が算定可能なものに限る。
　（略）
　附則
　　この規程は、平成○年○月○日から施行する。
　　この規程は、令和○年○月1日から施行する。（←注：算定開始年月日）

• 指定訪問介護事業を行う法人が、道路運送法に定める一般乗用旅客自動車運送事業等の免許又は許可を有していること。
• 「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成24年大阪府条例115号）第32条の規定により、介護等の総合的な提供の実施が可能又は可能と見込まれること（※）。

※『事業所の所在地市町村の意見』を参考に、提供されるサービス内容が、適正な居宅介護サービス費の給付に適うものと見込まれるかを併せて判断する。（届出があった場合、上記の意見照会を行う。）

（1）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（別紙15）

特定事業所加算（1）

（1）特定事業所加算に係る届出書（別紙10）

（2）個別の訪問介護員等に係る研修計画

（3）特定事業所加算に係る要件確認表（訪問介護）

（4）全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書

特定事業所加算（2）

（1）特定事業所加算に係る届出書（別紙10）

（2）個別の訪問介護員等に係る研修計画

（3）特定事業所加算に係る要件確認表（訪問介護）

（4）全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書

※（3）は別紙10〔人材要件〕（1）の要件適合の場合のみ必要

※（4）は別紙10〔人材要件〕（2）の要件適合の場合のみ必要

特定事業所加算（3）

（1）特定事業所加算に係る届出書（別紙10）

（2）個別の訪問介護員等に係る研修計画

（3）特定事業所加算に係る要件確認表（訪問介護）

特定事業所加算（4）

（1）特定事業所加算に係る届出書（別紙10）

（2）個別の訪問介護員等に係る研修計画

（3）特定事業所加算に係る要件確認表（訪問介護）

特定事業所加算（5）

（1）特定事業所加算（5）に係る届出書（別紙10-2）

（2）個別の訪問介護員等に係る研修計画

（3）特定事業所加算に係る要件確認表（訪問介護）

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（3）認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。
https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（3）認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（訪問入浴）

（1）中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

（1）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）
　※各日の緊急時連絡担当職員が分かるよう○印を付してください

（3）資格者証（写）

ターミナルケア体制

※訪問看護のみ

（1）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-2）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（訪問看護）

定期巡回・随時対応サービス

※訪問看護のみ

（1）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙14）

（2）連携の内容が分かる書類（写）（契約書・協定書など）

（1）中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

リハビリテーションマネジメント加算

※訪問リハビリテーションのみ

移行支援加算

※訪問リハビリテーションのみ

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-2）

（2）訪問リハビリテーション事業所従業者一覧（参考様式）

（3）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（訪問リハビリテーション）

事業所評価加算（申出）

※介護予防訪問リハビリテーションのみ

（1）中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

（1）中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

下記のページをご確認ください。

【通所系サービス】「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第27報）」による申出書の提出について

時間延長サービス体制 

（1）運営規程

（2）指定に係る記載事項（付表6）

（共生型サービスの提供）
生活相談員配置等加算

 ※共生型サービスの指定の特例の場合

（1）生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙27）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（3）資格者証（写）（生活相談員分）

（1）運営規程

（1）中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙28-1）

（2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙28-2）

（3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（4）資格者証（写）（看護職員分）

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）資格者証（写）（機能訓練指導員分）

（1）認知症加算に係る届出書（別紙29-1）

（2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙29-2）

（3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（4）資格者証（写）（看護職員分）

（5）認知症介護に係る研修等修了者の修了証（写）

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）資格者証（写）（管理栄養士）
　※外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等（協定を含む）の写し

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）資格者証（写）（言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員分）

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-3）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（通所介護）

下記のページをご確認ください。

【通所系サービス】「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第27報）」による申出書の提出について

時間延長サービス体制

※通所リハビリテーションのみ

（1）運営規程

（2）記載に係る記載事項（付表7）

リハビリテーション提供体制加算

※通所リハビリテーションのみ

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）資格者証（写）（理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士分）

入浴介助体制

※通所リハビリテーションのみ

（1）運営規程

リハビリテーションマネジメント加算

※通所リハビリテーションのみ

認知症短期集中リハビリテーション実施加算

※通所リハビリテーションのみ

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）資格者証（写）（管理栄養士）
　※外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）資格者証（写）（言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員）

中重度者ケア体制加算

※通所リハビリテーションのみ

（1）中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙28-1）

（2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙28-2）

（3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（4）資格者証（写）（看護職員分）

移行支援加算

※通所リハビリテーションのみ

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-3）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（通所リハビリテーション）

運動器機能向上加算

※介護予防通所リハビリテーションのみ

選択的サービス複数実施加算

※介護予防通所リハビリテーションのみ

事業所評価加算の申出

※介護予防通所リハビリテーションのみ

※共生型サービスの指定の特例の場合

（1）生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙27）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（3）資格者証（写）（生活相談員分）

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）機能訓練指導員全員の資格者証（写）

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）機能訓練指導員全員の資格者証（写）

看護体制加算

※短期入所生活介護のみ

（1）看護体制加算に係る届出書(別紙9-2)

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（3）看護師・准看護師全員の資格者証（写）
　※加算区分の変更の場合は不要

医療連携強化加算

※短期入所生活介護のみ

夜勤職員配置加算

※短期入所生活介護のみ

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）1日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠（夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤時間帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、4週分夜勤の延時間を算出する)

　※当該事業所の夜勤時間を明記すること

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（3）認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-4）

（3）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（短期入所生活介護）

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-4）

（3）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（短期入所療養介護）

入居継続支援加算

※特定施設入居者生活介護のみ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）

※特定施設入居者生活介護のみ

（1）訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等（協定書を含む）の写し

（1）資格者証（写）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

ADL維持等加算（申出）の有無

※特定施設入居者生活介護のみ

夜間看護体制

※特定施設入居者生活介護のみ

（1）夜間看護体制に係る届出書（別紙9）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

看取り介護加算

※特定施設入居者生活介護のみ

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26）

（2）認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（3）認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証（写）

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-6）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（特定施設入居者生活介護）

（1）短期利用特定施設入居者生活介護確認表

（2）運営規程（短期利用の項目を追加したもの）

※「介護給付費算定に係る体制状況一覧表」は「短期利用型」を提出してください。（特定施設本体と矛盾のないように記載してください）

（1）中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )

（1）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10-3）

※届出書における要件に係る根拠資料を求める場合があります。

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（3）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表13別紙）

（4）主任介護支援専門員の資格者証（写）

（5）介護支援専門員の個別具体的な研修計画

（6）介護支援専門員実務研修の為の「実習受入事業所登録決定通知書」

※実習受入事業所の新規登録についてに関するお問い合わせは、一般社団法人大阪府地域福祉推進財団（ファイン財団）まで。

（1）特定事業所加算（A）に係る届出書（別紙10-4）

※届出書における要件に係る根拠資料を求める場合があります。

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（3）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表13別紙）

（4）主任介護支援専門員の資格者証（写）

（5）介護支援専門員の個別具体的な研修計画

（6）介護支援専門員実務研修の為の「実習受入事業所登録決定通知書」

※実習受入事業所の新規登録についてに関するお問い合わせは、一般社団法人大阪府地域福祉推進財団（ファイン財団）まで。

（1）中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表

※大阪府における中山間地域等は大阪府のホームページでご確認ください。https://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/shien/tokubetuchiiki.html( 外部サイトへリンク )