更新日:2022年9月12日

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(PDF:56KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出は全て「郵送」になりました。

但し、郵送前に電話連絡が必要です。必ず郵送前に届出を行う旨を電話で連絡してください。

また、広域福祉課へよく問い合わせいただくご質問と回答を以下のページでまとめていますのでご参考ください。
よくある質問【FAQ】(介護サービス事業者関係)

事前連絡先

池田市・箕面市・豊能町・能勢町 広域福祉課 介護事業者グループ
電話番号:072-727-9661

※「事業所名」「サービス名」「何月からどの加算算定を行う予定か」などをお聞きします。

書類郵送先

〒562-0014
箕面市萱野5-8-1
健康福祉部広域福祉課 介護事業者グループ 宛て

※上記「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認いただき、各届出期限までに必着するようにしてください。

提出書類について

提出書類については、下記1.から5.のとおりです。
なお、提出された書類について確認すべき事項などがあった場合は、電話・FAX・メールなどでご連絡することがありますので、体制等連絡票にはご担当者様の連絡先を必ずご記載ください。(内容によっては追加資料の提出を求めることがあります。予めご了承ください)

  1. 体制等連絡票
  2. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  3. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  4. 各サービス・各項目に応じた添付書類
  5. 返信用封筒(返送先の宛名を明記し、返送に必要な額の切手を貼付したもの)

1.から4.の様式は、「(介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等向け)様式集」からダウンロードしてください。

各サービス・各項目に応じた添付書類

  •  サービス名をクリックするとジャンプします。

 訪問介護 訪問入浴・介護予防訪問入浴 訪問看護・介護予防訪問看護

 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 通所介護

 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 居宅介護支援

訪問介護

項目 必要な添付書類
通院等乗降介助
  1. 道路運送法による免許書又は許可書の写し
  2. 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票
  3. 運営規程(以下のとおり改正が必要)

(参考)
※「通院等乗降介助算定可能事業所」における運営規程に記載が必要な事項【例示】(太字部分を改定追記していただくことになります。)

 (指定訪問介護の内容)
第○条 本事業所で行う指定訪問介護の内容は次のとおりとする。
(1) 訪問介護計画の作成
(2) 身体介護に関する内容
   1 排泄・食事介助
   2 清拭・入浴・身体整容
   3 体位変換
   4 移動・移乗介助・外出介助
   5 その他の必要な身体の介護
(3) 生活援助に関する内容
   1 調理
   2 衣類の洗濯、補修
   3 住居の掃除、整理整頓
   4 その他必要な家事
(4) 通院等のための乗車又は降車の介助に関する内容
 要介護者である利用者に対して、通院等のため、本事業所の訪問介護員が自ら運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行うこと。
(5) 前3項に定める指定訪問介護の内容は、厚生労働省令として定められる「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」及びこの基準に関連する通知等に規定する訪問介護費の単位数が算定可能なものに限る。

 (略)
 附則
  この規程は、平成○年○月○日から施行する。
  この規程は、令和○年○月1日から施行する。(←注:算定開始年月日)

  • 指定訪問介護事業を行う法人が、道路運送法に定める一般乗用旅客自動車運送事業等の免許又は許可を有していること。
  • 「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」(平成24年大阪府条例115号)第32条の規定により、介護等の総合的な提供の実施が可能又は可能と見込まれること(※)。

※『事業所の所在地市町村の意見』を参考に、提供されるサービス内容が、適正な居宅介護サービス費の給付に適うものと見込まれるかを併せて判断する。(届出があった場合、上記の意見照会を行う。)

定期巡回・随時対応サービスに関する状況

(1)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(別紙15)

特定事業所加算(1)

(1)特定事業所加算に係る届出書(別紙10)

(2)個別の訪問介護員等に係る研修計画

(3)特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)

(4)全てのサービス提供責任者の資格者証(写)及び実務経験証明書

特定事業所加算(2)

(1)特定事業所加算に係る届出書(別紙10)

(2)個別の訪問介護員等に係る研修計画

(3)特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)

(4)全てのサービス提供責任者の資格者証(写)及び実務経験証明書

※(3)は別紙10〔人材要件〕(1)の要件適合の場合のみ必要

※(4)は別紙10〔人材要件〕(2)の要件適合の場合のみ必要

特定事業所加算(3)

(1)特定事業所加算に係る届出書(別紙10)

(2)個別の訪問介護員等に係る研修計画

(3)特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)

特定事業所加算(4)

(1)特定事業所加算に係る届出書(別紙10)

(2)個別の訪問介護員等に係る研修計画

(3)特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)

特定事業所加算(5)

(1)特定事業所加算(5)に係る届出書(別紙10-2)

(2)個別の訪問介護員等に係る研修計画

(3)特定事業所加算に係る要件確認表(訪問介護)

認知症専門ケア加算(1)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

認知症専門ケア加算(2)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

(3)認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)
割引 (1)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

項目 必要な添付書類
認知症専門ケア加算(1)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

認知症専門ケア加算(2)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

(3)認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

サービス提供体制強化加算

(1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)

(2)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(訪問入浴)

LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)
割引 (1)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

訪問看護・介護予防訪問看護(医療みなし含む)

項目 必要な添付書類
緊急時訪問看護加算

(1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)
 ※各日の緊急時連絡担当職員が分かるよう○印を付してください

(3)資格者証(写)

特別管理体制 (1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)

ターミナルケア体制

※訪問看護のみ

(1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

看護体制強化加算 (1)看護体制強化加算に係る届出書(別紙8-2)
サービス提供体制強化加算

(1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-2)

(2)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(訪問看護)

定期巡回・随時対応サービス

※訪問看護のみ

(1)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14)

(2)連携の内容が分かる書類(写)(契約書・協定書など)

LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(医療みなし含む)

項目 必要な添付書類

リハビリテーションマネジメント加算

※訪問リハビリテーションのみ

なし

移行支援加算

※訪問リハビリテーションのみ

(1)訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(別紙17)
サービス提供体制強化加算

(1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-2)

(2)訪問リハビリテーション事業所従業者一覧(参考様式)

(3)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(訪問リハビリテーション)

事業所評価加算(申出)

※介護予防訪問リハビリテーションのみ

なし
LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)

通所介護

項目 必要な添付書類
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

下記のページをご確認ください。

【通所系サービス】「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて(第27報)」による申出書の提出について

時間延長サービス体制 

(1)運営規程

(2)指定に係る記載事項(付表6)

(共生型サービスの提供)
生活相談員配置等加算

 ※共生型サービスの指定の特例の場合

(1)生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27)

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(3)資格者証(写)(生活相談員分)

入浴介助体制

(1)運営規程

中重度者ケア体制加算

(1)中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙28-1)

(2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(別紙28-2)

(3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(4)資格者証(写)(看護職員分)

生活機能向上連携加算 (1)訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し
個別機能訓練加算

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)資格者証(写)(機能訓練指導員分)

ADL維持等加算(申出)  なし
ADL維持等加算(3) (1)ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) ※加算(3)に限る
認知症加算

(1)認知症加算に係る届出書(別紙29-1)

(2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(別紙29-2)

(3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(4)資格者証(写)(看護職員分)

(5)認知症介護に係る研修等修了者の修了証(写)

若年性認知症利用者受入加算 なし
栄養アセスメント・栄養改善体制

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)資格者証(写)(管理栄養士)
 ※外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し

口腔機能向上加算

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)資格者証(写)(言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員分)

科学的介護推進体制加算 なし 
サービス提供体制強化加算

(1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)

(2)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(通所介護)

LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)
割引 (1)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(医療みなし)

項目 必要な添付書類
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

下記のページをご確認ください。

【通所系サービス】「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて(第27報)」による申出書の提出について

時間延長サービス体制

※通所リハビリテーションのみ

(1)運営規程

(2)記載に係る記載事項(付表7)

リハビリテーション提供体制加算

※通所リハビリテーションのみ

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)資格者証(写)(理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士分)

入浴介助体制

※通所リハビリテーションのみ

(1)運営規程

リハビリテーションマネジメント加算

※通所リハビリテーションのみ

なし

認知症短期集中リハビリテーション実施加算

※通所リハビリテーションのみ

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)
生活行為向上リハビリテーション実施加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
栄養アセスメント・栄養改善加算

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)資格者証(写)(管理栄養士)
 ※外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し

口腔機能向上加算

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)資格者証(写)(言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員)

中重度者ケア体制加算

※通所リハビリテーションのみ

(1)中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙28-1)

(2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(別紙28-2)

(3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(4)資格者証(写)(看護職員分)

科学的介護推進体制加算 なし

移行支援加算

※通所リハビリテーションのみ

(1)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(別紙18)
サービス提供体制強化加算

(1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)

(2)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(通所リハビリテーション)

運動器機能向上加算

※介護予防通所リハビリテーションのみ

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

選択的サービス複数実施加算

※介護予防通所リハビリテーションのみ

なし

事業所評価加算の申出

※介護予防通所リハビリテーションのみ

なし
LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

項目 必要な添付書類
(共生型サービスの提供)
生活相談員配置等加算

※共生型サービスの指定の特例の場合

(1)生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27)

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(3)資格者証(写)(生活相談員分)

生活機能向上連携加算 なし
機能訓練指導体制

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)機能訓練指導員全員の資格者証(写)

個別機能訓練体制

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)機能訓練指導員全員の資格者証(写)

看護体制加算

※短期入所生活介護のみ

(1)看護体制加算に係る届出書(別紙9-2)

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(3)看護師・准看護師全員の資格者証(写)
 ※加算区分の変更の場合は不要

医療連携強化加算

※短期入所生活介護のみ

(1)医療連携強化加算に係る届出書(別紙30)

夜勤職員配置加算

※短期入所生活介護のみ

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)1日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠(夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤時間帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、4週分夜勤の延時間を算出する)

 ※当該事業所の夜勤時間を明記すること

テクノロジーの導入
※夜勤職員配置加算を取得している短期入所事業所のみ
(1)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)
若年性認知症利用者受入加算 なし
療養食加算 なし
認知症専門ケア加算(1)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

認知症専門ケア加算(2)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

(3)認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

サービス提供体制強化加算

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)

(3)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(短期入所生活介護)

LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)
割引 (1)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

 

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(医療みなし)

項目 必要な添付書類
若年性認知症利用者受入加算 なし
療養食加算

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

認知症専門ケア加算 なし
サービス提供体制強化加算

(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(2)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-4)

(3)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(短期入所療養介護)

LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)


特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

項目 必要な添付書類

入居継続支援加算

※特定施設入居者生活介護のみ

(1)入居継続支援加算に係る届出書(別紙20)

テクノロジーの導入(入居継続支援加算関係)

※特定施設入居者生活介護のみ

(1)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2)
生活機能向上連携加算

(1)訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し

個別機能訓練体制

(1)資格者証(写)

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

ADL維持等加算(申出)の有無

※特定施設入居者生活介護のみ

なし

夜間看護体制

※特定施設入居者生活介護のみ

(1)夜間看護体制に係る届出書(別紙9)

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

若年性認知症入居者受入加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし

看取り介護加算

※特定施設入居者生活介護のみ

(1)看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5)
認知症専門ケア加算(1)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

認知症専門ケア加算(2)

(1)認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26)

(2)認知症介護に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

(3)認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者の修了証(写)

サービス提供体制強化加算

(1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)

(2)サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(特定施設入居者生活介護)

特定施設入居者生活介護(短期利用)

(1)短期利用特定施設入居者生活介護確認表

(2)運営規程(短期利用の項目を追加したもの)

※「介護給付費算定に係る体制状況一覧表」は「短期利用型」を提出してください。(特定施設本体と矛盾のないように記載してください)

LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)
割引 (1)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

居宅介護支援

項目 必要な添付書類
情報通信機器等の活用等の体制 (1)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5) 
特定事業所加算(1)(2)(3)

(1)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3)

※届出書における要件に係る根拠資料を求める場合があります。

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(3)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表13別紙)

(4)主任介護支援専門員の資格者証(写)

(5)介護支援専門員の個別具体的な研修計画

特定事業所加算(A)

(1)特定事業所加算(A)に係る届出書(別紙10-4)

※届出書における要件に係る根拠資料を求める場合があります。

(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

(3)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表13別紙)

(4)主任介護支援専門員の資格者証(写)

(5)介護支援専門員の個別具体的な研修計画

特定事業所医療介護連携加算 (1)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3)
ターミナルケアマネジメント加算 (1)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3)
LIFEへの登録 なし(LIFEへの登録のみでの変更届出は不要です。)

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9661

ファックス番号:072-727-9670

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