更新日:2020年8月19日

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出

届出について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(PDF:46KB)

 

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出は全て「郵送」になりました。

 

但し、郵送前に電話連絡が必要です。必ず郵送前に届出を行う旨を電話で連絡してください。

事前連絡先

池田市・箕面市・豊能町・能勢町 広域福祉課 介護事業者グループ
電話番号:072-727-9661

※「事業所名」「サービス名」「何月からどの加算算定を行う予定か」などをお聞きします。

書類郵送先

〒562-0014
箕面市萱野5-8-1
健康福祉部広域福祉課 介護事業者グループ 宛て

※上記「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認いただき、各届出期限までに必着するようにしてください。

提出書類について

提出書類については、下記のとおりです。
なお、提出された書類について確認すべき事項などがあった場合は、電話・FAX・メールなどでご連絡することがありますので、体制等連絡票にはご担当者様の連絡先を必ずご記載ください。

  • 体制等連絡票
  • 各サービス・各項目に応じた必要書類(「様式集」の「必要書類一覧」をご確認ください)
  • 返信用封筒(返送先の宛名を明記し、返送に必要な額の切手を貼付したもの)

様式集 

サービス種類

1.訪問介護

2.訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

3.訪問看護・介護予防訪問看護

4.訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

5.通所介護

6.通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

7.短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

8.特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

9.福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

10.居宅介護支援

11.居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導

1訪問介護

 

基準説明

Word(ワード:45KB)

必要書類一覧

PDF(PDF:114KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)

Excel(エクセル:39KB)

体制等連絡票

Word(ワード:42KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

Excel(エクセル:25KB)

通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制確認表

Word(ワード:47KB)

特定事業所加算に係る届出書

Excel(エクセル:19KB)

勤務体制・勤務形態一覧表

Word(ワード:27KB)

定期巡回・臨時対応サービスに関する状況等に係る届出書

Excel(エクセル:30KB)

誓約書

Word(ワード:39KB)

実務経験証明書

Word(ワード:29KB)

 

2訪問入浴/介護予防訪問入浴

基準説明 Word(ワード:54KB)
必要書類一覧 PDF(PDF:67KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:22KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Excel(エクセル:23KB)
サービス提供体制強化加算に係る届出書 Excel(エクセル:15KB)
誓約書 Word(ワード:40KB)

 

3訪問看護/介護予防訪問看護

基準説明 Word(ワード:36KB)
必要書類一覧 PDF(PDF:76KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:20KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Excel(エクセル:18KB)
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 Excel(エクセル:15KB)
看護体制強化加算に係る届出書 Excel(エクセル:15KB)
サービス提供体制強化加算に係る届出書 Excel(エクセル:19KB)
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 Excel(エクセル:13KB)
誓約書 Word(ワード:40KB)
勤務体制・勤務形態一覧表 Word(ワード:124KB)

 

4訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション

基準説明 Word(ワード:86KB)
必要書類一覧 PDF(PDF:53KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:17KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Excel(エクセル:18KB)
サービス提供体制強化加算に係る届出書 Excel(エクセル:18KB)
訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 Excel(エクセル:14KB)
介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出 Excel(エクセル:14KB)
誓約書 Word(ワード:40KB)

 

5通所介護

 

基準説明

Word(ワード:139KB)

必要書類一覧

PDF(PDF:328KB)

体制等連絡票

Word(ワード:42KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)

Excel(エクセル:39KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

Excel(エクセル:22KB)

サービス提供体制強化加算に係る届出書

Excel(エクセル:14KB)

誓約書

Word(ワード:39KB)

勤務体制・勤務形態一覧表

Word(ワード:135KB)

算定区分確認表

Excel(エクセル:34KB)

ADL維持等加算届出書

Excel(エクセル:17KB)

 

6通所リハビリテーション/介護予防通所リハビリテーション

2009年4月1日以降にみなし指定を受けた通所リハビリテーション事業者は以下の書類を用いることはできません。

病院又は診療所におけるみなし通所リハビリテーション事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(お知らせ)

基準説明 Word(ワード:78KB)
必要書類一覧 PDF(PDF:95KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:28KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Excel(エクセル:28KB)
通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 Excel(エクセル:31KB)
サービス提供体制強化加算に係る届出書 Excel(エクセル:14KB)
誓約書 Word(ワード:40KB)
勤務体制・勤務形態一覧表 Word(ワード:135KB)
算定区分確認表 Excel(エクセル:34KB)

 

7短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護

基準説明 Word(ワード:64KB)
必要書類一覧 PDF(PDF:87KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:30KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Excel(エクセル:28KB)
看護体制加算に係る届出 Excel(エクセル:14KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 Excel(エクセル:16KB)
誓約書 Word(ワード:39KB)
介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 Excel(エクセル:13KB)
看護体制加算3・4算定確認表(参考様式7-2) Excel(エクセル:40KB)
勤務体制・勤務形態一覧表 Word(ワード:130KB)

 

8特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護

基準説明 Word(ワード:48KB)
必要書類一覧 PDF(PDF:120KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:28KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Excel(エクセル:19KB)
短期利用特定施設入居者生活介護確認表 Excel(エクセル:23KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期利用) Excel(エクセル:26KB)
夜間看護体制に係る届出書 Excel(エクセル:12KB)
看取り介護体制に係る届出書 Excel(エクセル:29KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 Excel(エクセル:15KB)
入居継続支援加算に関する届出 Excel(エクセル:14KB)
勤務体制・勤務形態一覧表 Word(ワード:130KB)
誓約書 Word(ワード:40KB)

 

9福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与

基準説明・必要書類一覧 PDF(PDF:95KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Word(ワード:33KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Word(ワード:33KB)

 

10居宅介護支援

基準説明 Word(ワード:70KB)
必要書類一覧 PDF(PDF:53KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:18KB)
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 Excel(エクセル:17KB)
誓約書 Word(ワード:32KB)
付表13別紙 Word(ワード:72KB)
勤務体制・勤務形態一覧表 Word(ワード:118KB)

(参考)実習受入事業所の新規登録について

 11居宅療養管理指導/介護予防居宅療養管理指導

基準説明 準備中
必要書類一覧 PDF(PDF:66KB)
体制等連絡票 Word(ワード:42KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) Excel(エクセル:39KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル:15KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(予防) Excel(エクセル:15KB)

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9661

ファックス番号:072-727-9670

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