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更新日：2025年5月29日
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指定地域密着型サービス事業者等の指定など
お知らせ
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New!! 令和6年度処遇改善加算実績報告書の提出期限は令和7年7月31日（木曜日）です。
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New!! 令和7年度処遇改善加算計画書を更新しました。提出期限は令和7年4月15日（火曜日）です。
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New!! 令和7年4月より減算が適用されるもの を更新しました。提出期限は令和7年4月1日（火曜日）です。
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令和6年度から義務化されたものについて を更新しました。
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協力医療機関との連携に係る届出について を更新しました。
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指定申請等の様式や添付書類を変更しました。変更届を提出される際はご注意ください。
提出方法
以下のどちらかで提出してください。
郵送又は持ち込み
【提出先】
担当者：箕面市健康福祉部広域福祉課 地域密着・総合事業グループ
届出先：〒562-0014 箕面市萱野5-8-1 箕面市総合保健福祉センター（ライフプラザ）2F
電子申請届出システム
【箕面市】介護事業所等の指定申請等に係る電子申請・届出システムについて
申請
サービス別提出が必要な書類一覧について
新規指定申請について
新規申請にあたって
- 地域密着型通所介護及び認知症対応型通所介護の新規申請をお考えの場合は、事前協議が必要ですので、まずは電話（箕面市 健康福祉部 広域福祉課 地域密着・総合事業グループ：072-727-9539）にてお問い合わせください。
- 上記のサービス以外は公募制により新規申請が可能です。公募状況はこちらをご確認ください。
新規申請にあたっての注意点（事業所建物について）
- 建物等の設備については、契約（賃貸借、売買等）締結前にご相談ください。（契約締結後であっても、設備要件を満たさない場合は、指定できません。）
- 指定地域密着型サービス事業所として指定する建物は、都市計画法、建築基準法、消防法及びそのほか関係法令（箕面市内に事業所を設置する場合であれば「箕面市まちづくり推進条例」 等）に適合している必要があります。詳しくは、各市町の担当部署にお問い合わせください。
- 建築確認の手続きが不要な場合でも、建築基準法への適合は必要です。詳しくは建築士等にご相談ください。
変更届について
変更した日から10日以内に提出してください。
更新申請について
平成18年4月の介護保険法の改正により、介護サービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認する指定の更新制（6年間）が導入されました。
一定期間（6年）ごとに指定の更新を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。（平成18年4月以前に指定を受けた事業所については経過措置があります）
指定の効力を引き続き有効にするためには、有効期間満了日までに更新手続を行う必要がありますので、指定終了日の2か月前までには広域福祉課へ相談してください。
指定有効期限をあわせるには
廃止・休止・再開・指定辞退について
廃止・休止・指定辞退をする場合は、廃止・休止・指定辞退をする日の1カ月前までに広域福祉課まで連絡のうえ、廃止・休止届出書又は指定辞退届出書を提出してください。なお、廃止届出書を提出する際は、指定通知書の原本も合わせて提出してください。
再開をした場合は、再開した日から10日以内に再開届出書と従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を提出してください。
様式
様式一覧
| 様式 | 申請書類 | ダウンロード | |
| 別紙様式第二号(一) | 指定地域密着型サービス事業所指定申請書 | （エクセル：28KB） | |
| 別紙様式第二号(二) | 指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書 | （エクセル：26KB） | |
| 別紙様式第二号(三) | 廃止・休止届出書 | （エクセル：20KB） | |
| 別紙様式第二号(四) | 変更届出書 | （エクセル：20KB） | |
| 別紙様式第二号(五) | 再開届出書 | （エクセル：17KB） | |
| 別紙様式第二号(六) | 指定辞退届出書 | （エクセル：18KB） | |
| 付表第二号(一) | 定期巡回 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に 係る記載事項 |
（エクセル：21KB） |
| 付表第二号(三) | 密着デイ | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に 係る記載事項 |
（エクセル：44KB） |
| 付表第二号(四) | 認知デイ | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所 介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） |
（エクセル：47KB） |
| 付表第二号(六) | 小多機 | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型 居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 |
（エクセル：33KB） |
| 付表第二号(七) | GH | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型 共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
（エクセル：24KB） |
| 付表第二号(九) | 密着特養 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に 係る記載事項 |
（エクセル：34KB） |
| 付表第二号(十) | 看多機 | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 | （エクセル：33KB） |
| 標準様式1 | 定期巡回 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：190KB） |
| 標準様式1 | 密着デイ | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：306KB） |
| 標準様式1 | 認知デイ | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：304KB） |
| 標準様式1 | 小多機 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：219KB） |
| 標準様式1 | GH | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：218KB） |
| 標準様式1 | 密着特養 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：321KB） |
| 標準様式1 | 看多機 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：220KB） |
| 標準様式2 | 管理者経歴書 | （エクセル：17KB） | |
| 標準様式3 | 平面図 | （エクセル：13KB） | |
| 標準様式4 | 設備等一覧表 | （エクセル：14KB） | |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | （エクセル：12KB） | |
| 標準様式6 | 誓約書 | （エクセル：23KB） | |
| 標準様式7 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | （エクセル：11KB） | |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
【認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設】
変更する場合は、変更する月の1日までに提出してください。
【それ以外のサービス】
変更する場合は、変更する月の前月の15日までに提出してください。
| 様式 | 申請書類 | ダウンロード |
| 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | （エクセル：24KB） |
| 別紙1-3 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） |
（エクセル：92KB） |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 添付書類 | （エクセル：424KB） |
介護職員処遇改善加算等関係様式
介護職員処遇改善加算を届け出る事業者のかたは、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表とは別に書類を提出してください。
- 令和7年度介護職員処遇改善加算関係様式
- 令和6年度介護職員処遇改善加算関係様式
- 令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善加算関係様式
- 令和4年度介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書様式
- 令和4年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算関係様式
その他
自己評価・外部評価
対象サービス
（介護予防）認知症対応型共同生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護
| サービス名 | 自己評価・外部評価の実施 |
|---|---|
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 |
原則として、年に1回は大阪府の定める自己評価項目により自己評価を行うこと及び大阪府が選定した評価機関による外部評価を受け、その結果を公表することが必要です。 「自己評価及び外部評価項目」、「利用者家族等アンケート用紙」、「情報提供票」については、大阪府ホームページ( 外部サイトへリンク )に掲載しています。 |
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定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 |
原則として、年に1回は事業所が自らその提供するサービスの質の評価として自己評価を行い、介護・医療連携推進会議又は運営推進会議に報告した上で、その結果を公表することが必要です。 「自己評価及び外部評価項目」、「利用者家族等アンケート用紙」、「情報提供票」については、広域福祉課へ問い合わせください。 |
業務管理体制の整備に関する届出について
協力医療機関との連携に係る届出
令和6年度から義務化されたものについて
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