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更新日：2025年3月5日
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介護予防支援事業者の指定など
お知らせ
提出方法
以下のどちらかで提出してください。
郵送又は持ち込み
【提出先】
担当者：箕面市健康福祉部広域福祉課 地域密着・総合事業グループ
届出先：〒562-0014 箕面市萱野5-8-1 箕面市総合保健福祉センター（ライフプラザ）2F
電子申請届出システム（一部稼働中）
【箕面市】介護事業所等の指定申請等に係る電子申請・届出システムについて
申請
新規指定申請
指定を受ける月の前々月の15日までに提出してください。（例：6月1日指定の場合、4月15日が締切）
提出が必要なもの
- 指定介護予防支援事業所指定申請書
- 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
- 添付書類・チェックリスト（エクセル：25KB）に記載のあるもの
変更届
変更した日から10日以内に提出してください。
提出が必要なもの
変更届出時に必要な書類一覧（PDF：94KB）をご確認の上提出してください。
指定介護予防支援委託先変更届
変更した日から10日以内に提出してください。
提出が必要なもの
- 指定介護予防支援委託（変更）の届出書
更新申請
一定期間（6年）ごとに指定を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。指定の効力を引き続き有効にするためには、有効期間満了日までに更新手続を行う必要がありますので、指定終了日の2カ月前までには広域福祉課へ相談してください。
提出が必要なもの
- 指定介護予防支援事業所指定更新申請書
- 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
- 添付書類・チェックリスト（エクセル：25KB）に記載のあるもの
廃止・休止・再開・指定辞退届
廃止・休止・指定辞退をする場合は、廃止・休止・指定辞退をする日の1カ月前までに広域福祉課まで連絡のうえ、廃止・休止届出書又は指定辞退届出書を提出してください。なお、廃止届出書を提出する際は、指定通知書の原本も合わせて提出してください。
再開をした場合は、再開した日から10日以内に再開届出書と従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を提出してください。
様式
様式一覧
| 様式 | 申請書類 | ダウンロード |
| 別紙様式第二号(一) | 指定申請書 | （エクセル：28KB） |
| 別紙様式第二号(二) | 指定更新申請書 | （エクセル：26KB） |
| 別紙様式第二号(三) | 廃止・休止届出書 | （エクセル：20KB） |
| 別紙様式第二号(四) | 変更届出書 | （エクセル：20KB） |
| 別紙様式第二号(五) | 再開届出書 | （エクセル：17KB） |
| 別紙様式第二号(六) | 指定辞退届出書 | （エクセル：18KB） |
| 別紙様式第二号(七) | 指定介護予防支援委託(変更)の届出書 |
記入欄不足時（エクセル：15KB） |
| 付表第二号(十二) | 指定介護予防支援事業所の指定等に 係る記載事項 |
（エクセル：15KB） |
| 標準様式1 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：105KB） |
| 標準様式2 | 管理者経歴書 | （エクセル：17KB） |
| 標準様式3 | 平面図 | （エクセル：13KB） |
| 標準様式4 | 設備等一覧表 | （エクセル：14KB） |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要 |
（エクセル：12KB） |
| 標準様式6 | 誓約書 | （エクセル：26KB） |
| 標準様式7 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | （エクセル：11KB） |
| 関係市町村並びに他の保健医療・ 福祉サービスの提供主体との連携内容 |
（ワード：33KB） |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
変更する場合は、変更する月の前月の15日までに提出してください。
| 様式 | 申請書類 | ダウンロード |
| 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | （エクセル：24KB） |
| 別紙1-2 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) | （エクセル：13KB） |
よくあるご質問
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