特別養護老人ホーム（定員29人以下の施設）の設置の認可等

設置認可申請について

介護保険法に基づく地域密着型指定介護老人福祉施設入所者生活介護の指定申請については、当該施設の所在市町に対して行うこととなりますが、別途老人福祉法に基づく特別養護老人ホームとしての設置認可申請が必要となりますので、設置認可申請における必要書類を広域福祉課へ提出してください。

• 特別養護老人ホーム設置認可申請書（様式第8号）
  池田市Word（ワード：31KB）　箕面市Word（ワード：31KB）　豊能町Word（ワード：32KB）　能勢町Word（ワード：31KB）
• 必要書類一覧　（PDF：127KB）
• 居住費・食費のチェックシート （PDF：78KB） （エクセル：40KB）
• 居住費・食費計算書（例）（PDF：39KB） （ワード：29KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （PDF：333KB） （エクセル：145KB）
• 職員名簿 （PDF：56KB） （ワード：91KB）
• 利用者からの苦情を処理するための措置の概要 （PDF：62KB） （ワード：33KB）
• 協力病院の概要 （PDF：23KB） （ワード：33KB）

事業変更届出について

• 特別養護老人ホーム事業変更届出書（様式第9号）
  池田市Word（ワード：31KB）　箕面市Word（ワード：31KB）　豊能町Word（ワード：31KB）　能勢町Word（ワード：31KB）
• 変更届出一覧　（PDF：51KB）

入所定員変更について

• 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書（様式第13号）
  池田市Word（ワード：33KB）　箕面市Word（ワード：33KB）　豊能町Word（ワード：32KB）　能勢町Word（ワード：33KB）
• 入所定員変更認可申請一覧　（PDF：44KB）

廃止・休止認可申請について

• 特別養護老人ホーム廃止・休止認可申請書（様式第12号）
  池田市Word（ワード：15KB）　箕面市Word（ワード：15KB）　豊能町Word（ワード：15KB）　能勢町Word（ワード：15KB）