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介護保険関連各種申請書
各種申請書
必要な書類をダウンロードして利用してください。
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申請書など
(1)要介護認定の申請
(2)要介護認定申請の取下
(3)ケアプラン作成届出
(4)送付先の変更
(5)要介護認定など情報提供依頼
(6)介護保険に関連する税控除 - 介護保険施設等用情報提供依頼書
- 事故報告書・感染症発生状況報告書
- 被保険者用申請書（再交付申請書など）
- 事業者用申請書
申請書など
最初に必要書類一覧（PDF：84KB）をご確認ください。一覧に記載のないものは、各手続きの項目でご確認ください。
記入方法など詳細については高齢福祉室へお問い合わせください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
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| 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書 |
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| 調査連絡票 | ||
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委任状 （ご家族、代行権のない事業者が申請する場合） |
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在籍証明書 （事業者が申請する場合） |
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（添付書類）チェックリストに記載の書類を添付してください。
2号被保険者（40歳以上65歳未満）の申請は、上記に加えて健康保険証のコピーの添付が必要になる場合があります。 厚生労働省のウェブサイト内のリスト(外部サイトへリンク)を確認し、リストに掲載されている健康保険組合などの加入者に該当する場合は、健康保険証のコピーもあわせて添付してください。 マイナンバーカードを使った電子申請が可能です。詳しくは下記のページをご覧ください。 |
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| 要介護認定申請取下書 | ||
| 居宅サービス（介護予防サービス）計画作成依頼届出書 | ||
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届出の委任状 （ご家族、事業者が届出する場合） |
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届出及び証受け取りの委任状 （担当ケアマネジャーがみのお ライフプラザへ来庁して届出 する場合のみ） |
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在籍証明書 （事業者が届出する場合） |
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（添付書類）チェックリストに記載の書類を添付してください。
※新規申請・区分変更申請中のかたは、認定結果を確認後、届け出てください。
マイナンバーカードを使った電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。(外部サイトへリンク) |
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| 介護保険関係書類送付先登録申請書および委任状 | ||
| 記入例 | 介護保険関係書類送付先登録申請書（記入例）（PDF：75KB） | |
| 介護サービス計画作成等に係る要介護認定情報等資料提供依頼書 |
対象者が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。 |
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| 情報提供対象者リスト（対象者が6名以上になる場合追加） | ||
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こちらのページをご覧ください。 |
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介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）、特定施設入居者生活介護事業所（介護付き有料老人ホーム）、認知症対応型共同生活介護事業所（グループホーム）及び地域密着型介護老人福祉施設から要介護認定情報等の提供依頼をする場合に必要となる書類
記入方法など詳細については高齢福祉室へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
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要介護認定情報等提供依頼
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介護サービス計画作成等に係る要介護認定情報等資料提供依頼 |
対象者が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。 |
| 情報提供対象者リスト（対象者が6名以上になる場合追加） | ||
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（添付書類）
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事故報告書・感染症発生状況報告書
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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事故報告 |
令和2年9月 |
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感染症報告 |
感染症発生状況報告書 |
令和2年9月 |
被保険者用申請書
手続きには、マイナンバーの通知カードと本人確認書類が必要です。詳しくはこちらのページをご覧ください。
介護保険被保険者証など再交付の申請のみ、本人確認書類の確認ができた場合マイナンバーの通知カードは不要です。
記入方法など詳細については介護・医療・年金室へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 |
受領委任払承認申請書兼支給申請書 マイナンバーカードを使った電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。( 外部サイトへリンク ) |
令和4年7月 |
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介護保険負担限度額認定申請書 |
介護保険負担限度額認定申請書 マイナンバーカードを使った電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。(外部サイトへリンク) |
令和4年7月 |
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介護保険被保険者証等再交付申請書 |
介護保険被保険者証等再交付申請書
委任状（ご家族、事業者が申請する場合）
在籍証明書（事業者が申請する場合）
電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。( 外部サイトへリンク )
マイナンバーカードを使った電子申請は以下のページをご覧ください。 |
令和5年9月 |
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第三者行為による傷病届 （交通事故等により介護保険サービスを使う場合） |
こちらのページをご覧ください。 | 令和6年7月 |
事業者用申請書
記入方法など詳細については介護・医療・年金室へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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| 高額介護サービス費受領委任払支給対象者 退所等連絡票 |
高額介護サービス費受領委任払支給対象者が退所（退院）後、速やかに提出してください。申請はこちらのページをご覧ください。( 外部サイトへリンク ) |
令和6年8月 | |||
| 介護給付費過誤申立書 |
電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。( 外部サイトへリンク ) |
令和6年8月 |
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介護給付費過誤には、「通常過誤」と「同月過誤」があります。
請求の取り下げのみを行います。再請求が必要な場合は、請求の取り下げが行われた翌月に国保連合会から送られる「過誤決定通知書」を確認した後、正しい内容で再請求を行ってください。 過誤申立による減額分は、直近の支払額から差し引きますので、減額分が直近の支払額を超過することのないようにしてください。
請求の取り下げと再請求を同じ審査月で行います。過誤申立書を提出した翌月の10日までに、正しい内容で再請求を行ってください。 過誤申立による減額分は、再請求を行う額と直近の支払額の合計額から差し引きますので、減額分が上記合計額を超過することのないようにしてください。 |
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| 箕面市指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 |
箕面市指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 MS-WORD形式（ワード：28KB） PDF形式（PDF：82KB） 電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。( 外部サイトへリンク ) |
令和6年7月 |
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認定の更新または要支援・要介護状態区分の変更があった場合には、再度理由書を作成し、提出してください。
理由書には、居宅（介護予防）サービス計画書を添付して提出してください。 ※要介護者の場合→居宅サービス計画書（1）、居宅サービス計画書（2） ※要支援者の場合→介護予防サービス・支援計画書 |
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| 訪問介護の回数が多い利用者等に関する届出書 |
訪問介護の回数が多い利用者等に関する届出書 MS-WORD形式（ワード：20KB） PDF形式（PDF：54KB） 電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。( 外部サイトへリンク ) |
令和3年10月 | |||
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よくあるご質問
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