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住宅改修費・福祉用具購入費支給申請用書類＜介護保険＞
各申請時には、本人確認書類（注1）やマイナンバーを確認するための書類（注1）が必要です。
受領委任払承認申請には、被保険者の本人確認書類とは別に、事業所の本人確認書類（注1）（注2）が必要です。
（注1）本人確認用書類チェックリスト （PDF：138KB）
（注2）社員証など委任されている事業所の社員であることがわかる書類及び本人確認書類が必要です。
| 申請種類 | 書類名 | Office | 記入例等 | |
|---|---|---|---|---|
| 住宅改修関係 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（★） | ● | ● | ● |
| 介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書（★） | ● | ● | ● | |
| 所有者の承諾書 | ● | ● | ● | |
| 住宅改修が必要な理由書 | ● | ● | ● | |
| 工事費用の見積書表紙 | - | - | ● | |
| 工事内訳書 | - | - | ● | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届 | - | - | ● | |
| 福祉用具購入費関係 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（★） | ● | ● | ● |
| 介護保険福祉用具購入費受領委任払承認申請書（★） | ● | ● | ● | |
|
住宅改修・福祉用具購入費 共通 |
振込先口座届出書 | ● | ● | ● |
|
委任状（申請者が代理人の場合）（注）任意の様式も可。 |
● | ● | ● |
（★）マイナンバーカードを使った電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。
よくあるご質問
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