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住宅改修費・福祉用具購入費支給申請用書類＜介護保険＞
各申請時には、本人等の身元確認を行っています。
詳しくは身元確認書類チェックリスト（PDF：222KB）をご確認ください。
| 申請種類 | 書類名 | Office | 記入例等 | |
|---|---|---|---|---|
| 住宅改修関係 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（★） | ● | ● | ● |
| 介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書（★） | ● | ● | ● | |
| 所有者の承諾書 | ● | ● | ● | |
| 住宅改修が必要な理由書 | ● | ● | ● | |
| 工事費用の見積書表紙 | - | - | ● | |
| 工事内訳書 | - | - | ● | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届 | - | - | ● | |
| 福祉用具購入費関係 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（★） | ● | ● | ● |
| 介護保険福祉用具購入費受領委任払承認申請書（★） | ● | ● | ● | |
|
住宅改修・福祉用具購入費 共通 |
振込先口座届出書 | ● | ● | ● |
|
委任状（申請者が代理人の場合）（注）任意の様式も可。 |
● | ● | ● | |
| 在籍証明書（注）任意の様式も可。 | ● | ● | - |
（★）マイナンバーカードを使った電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。
よくあるご質問
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