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更新日:2021年5月20日

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地域生活支援事業関係

地域生活支援事業の事業者指定及び請求に関する各種様式を掲載しています。

事業者指定及び請求の詳しい手続きについては、地域生活支援事業事業者(移動支援事業など)の皆さんへをご覧ください。

箕面市地域生活支援事業 関係様式一覧

事業者指定関係様式

移動支援事業、日中一時支援事業、入浴サービス事業などの事業者指定に関する様式です。

様式第9号

地域生活支援事業指定申請書 ワード版(ワード:24KB) PDF版(PDF:50KB)

新たに指定を受けるとき

様式8

地域生活支援事業変更届出書 ワード版(ワード:30KB) PDF版(PDF:37KB)

指定内容に変更が生じたとき

様式9

地域生活支援事業廃止(休止・再開)届出書 ワード版(ワード:18KB) PDF版(PDF:25KB)

事業を休止・廃止・再開するとき

請求関係様式

移動支援事業・日中一時支援事業・入浴サービス事業給付費の請求に関する様式です。

様式2

契約内容報告書 エクセル版(エクセル:17KB) PDF版(PDF:31KB)

記入見本PDF版(PDF:54KB)

様式3

契約支給量臨時調整報告書 エクセル版(エクセル:23KB) PDF版(PDF:38KB)

様式4

地域生活支援事業請求書 ワード版(ワード:25KB) PDF版(PDF:35KB)

記入見本PDF版(PDF:43KB)

様式5

地域生活支援事業サービス提供実績記録票エクセル版(エクセル:28KB) PDF版(PDF:41KB)

記入見本(移動支援)PDF版(PDF:84KB)

記入見本(日中一時支援)PDF版(PDF:75KB)

記入見本(入浴サービス)PDF版(PDF:75KB)

様式7

明細書 ワード版(ワード:50KB) PDF版(PDF:40KB)

記入見本PDF版(PDF:68KB)

参考様式

 委任状(ワード:26KB)(請求者と受領者が異なる場合は提出)

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部障害福祉室

電話番号:072-727-9514

ファックス番号:072-727-3539

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