令和2年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算関係様式（地域密着型サービス対象）

• 令和2年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の計画書の届出について
• 届出の内容に変更が生じた場合 

 令和2年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算計画書の届出について（4月当初から算定を希望する場合）

本加算は、算定を受ける年度ごとに定められた期日までに、各指定権者に計画書を届け出る必要があります。

令和2年度「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」について、届出様式が発出されましたので、4月当初から算定（4月から新規に、又は、前年度から継続して算定する場合）される事業所は、令和2年度分の計画書を提出してください。

令和2年度から様式が変更され、「介護職員処遇改善加算」と「介護職員等特定処遇改善加算」の計画書が統合されました。

「介護職員処遇改善加算」のみを算定される事業所も当該様式を使用してください。その際は、「介護職員等特定処遇改善加算」に係る部分は空欄のままにしておいてください。

（注）本市が区域外指定を行っている他市所在の事業所（みなし指定も含む）においても、該当する場合は同様の手続きが必要です。

（注）居宅サービスで当該加算を算定している事業所においても、同様の手続きが必要です。詳しくは該当サービスのホームページをご確認ください。

提出書類

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2-1、別紙様式2-2、別紙様式2-3）（エクセル：248KB）（令和2年3月31日更新）

• 従来の「介護職員処遇改善計画書」と「介護職員等特定処遇改善計画書」の様式がエクセル形式で統合されています。
• 「基本情報入力シート」から、各ワークシートを順番に入力することで、加算の見込額等が、他のワークシートに自動転記されるように設定されていますので、「はじめに」（PDF：84KB）の説明シートから確認をお願いします。なお、「基本情報入力シート」は提出不要です。
• 計画書は指定権者ごとに提出してください。
• 新たに加算を算定する、算定区分が変更になる場合、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：28KB）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）（エクセル：459KB）を併せて提出してください。
• 控えの返送をご希望の場合は、控え用の計画書と返信用封筒（返送先の宛名を明記し、返送に必要な額の切手を貼付）を同封してください。

通知および記入例

・介護保険最新情報Vol.775「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（PDF：936KB）必ずご確認ください。

・介護保険最新情報Vol.799「2019年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.4）（令和2年3月30日）」（PDF：846KB）

以下、厚生労働省の記入例に、大阪府が補足説明をつけた大阪府版記入例です。（令和2年4月2日更新）

・記入例（大阪府版）（エクセル：259KB）

・記入例（大阪府版）特定処遇改善加算でAグループを設定しない場合（エクセル：260KB）

・記入例（大阪府版）特定処遇改善加算でBグループのみとする場合（エクセル：259KB）

経営悪化等により賃金水準を低下せざるを得ない場合

事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く）を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、「特別な事情にかかる届出書」の提出が必要となります。

別紙様式4特別な事情に係る届出書（エクセル：24KB）

提出期限・提出方法

令和2年度の処遇改善計画書等の提出期限は令和2年4月15日（水曜日）です。

介護保険最新情報Vol.758（PDF：114KB）

以下の提出先まで、郵送で提出してください。

【提出先】

〒562-0014

箕面市萱野5-8-1箕面市立総合保健福祉センター2階

広域福祉課地域密着「処遇改善加算」担当

年度途中から算定を行う場合

年度途中から本加算を算定する場合は、算定を開始される月の前々月の末日までに届出が必要です。下記の必要書類を提出してください。

ただし、新規に事業を開始する事業所については、指定申請時の必要書類の提出とともに届出を行うことにより、指定日から算定が可能になります。

1. 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2-1、別紙様式2-2、別紙様式2-3）（エクセル：257KB）
2. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：28KB）
3. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）（エクセル：459KB）
4. 控えの返送をご希望の場合は、控え用の計画書と返信用封筒（返送先の宛名を明記し、返送に必要な額の切手を貼付）を同封してください。

 届出の内容に変更が生じた場合

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定するにあたり提出された届出の内容に以下の変更があった場合、変更の届出を行ってください。

(1)会社法（平成17年法律第86号）の規定による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合。

(2)複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、箕面市所管の対象事業所に増減（新規指定、廃止等の事由による。）があった場合。

(3)就業規則、給与規定等を改正（職員の処遇に関する内容に限る）した場合。

(4)キャリアパス要件に関する適合状況に変更があった場合。【介護職員処遇改善加算のみ】

(5)介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、該当する加算の区分に変更が生じる場合。【介護職員等特定処遇改善加算のみ】

(6)別紙様式2－1の2(1)【基準額1】、2(2)【基準額2】、【基準額3】の額に変更がある場合（上記(1)から(5)までのいずれかに該当する場合及び「特別事情届出書」の届出を要する場合を除く）。

提出書類及び提出方法

（提出書類・提出時期）

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算変更届出書類等一覧（エクセル：13KB）

（様式）

• 変更届（処遇改善加算等変更届出書、別紙一覧）（エクセル：20KB）
• 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2－1）（エクセル：248KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：28KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）（エクセル：459KB）

（提出方法）

控えの返送をご希望の場合は、控え用の計画書等と返信用封筒（返送先の宛名を明記し、返送に必要な額の切手を貼付）を同封し、以下の提出先まで郵送でご提出ください。

〒562－0014

箕面市萱野5-8-1箕面市立総合保健福祉センター2階

広域福祉課地域密着・総合事業グループ 

参考

令和元年度までの介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る詳細は、以下のページをご覧ください。

介護職員処遇改善加算関係様式（地域密着型サービス対象）