介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請など

お知らせ

• 令和3年4月1日より、押印を求めている手続きの見直しにより、関係様式の押印を不要としました。 

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請などについて

 介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者に関する指定申請などの関係書類を掲載しています。

ご希望の内容を選択すると移動します。

• 新規申請
• 更新申請
• 変更申請
• 廃止・休止・再開申請
• 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算関係様式
• 参考資料（運営規程・契約書・重要事項説明書のひな形）

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、箕面市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書（第1号様式）を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、指定申請に係る添付書類を提出してください。

• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請様式など（ダウンロード）

更新申請

介護予防・日常生活支援総合事業におけるサービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認する指定の更新制（6年間）を導入しています。

一定期間（6年）ごとに指定を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。（平成30年3月31日以前に指定を受けた事業所については指定有効期限は3年間です。）

指定の効力を引き続き有効にするためには、有効期間満了日までに更新手続を行う必要がありますので、指定終了日の2カ月前までには広域福祉課へ相談してください。

指定更新必要書類

• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請様式など（ダウンロード）
• 指定有効期限をあわせるには

変更申請

指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書（様式第3号）を提出してください。また、変更する項目に合わせて、届出に係る添付書類を提出してください。なお、変更届出は各サービスごとに提出してください。

• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請様式など（ダウンロード）

廃止・休止・再開申請

事業の廃止や休止、再開に関する場合は、指定する日の1か月前までに、廃止・休止届出書（様式第4号）、再開届出書（様式第4号の2）を提出してください。なお、廃止届出を提出の際は、指定通知書の原本も合わせて提出してください。

• 廃止・休止届出書（様式第4号）（Excel／PDF）
• 再開届出書（様式第4号の2）（Excel／PDF）

 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算関係様式

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を届け出る事業者のかたは、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表とは別に書類を提出してください。

• 令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善加算関係様式

• 令和4年度介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書様式

• 令和4年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算関係様式

参考資料（ひな形）

介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、運営規程、契約書、重要事項説明書のひな形を掲載します。

• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第一号訪問事業（訪問介護相当サービス）運営規程(ひな形）（ワード：18KB）
• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第一号通所事業（通所介護相当サービス）運営規程(ひな形）（ワード：18KB）
• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第一号訪問事業（訪問型サービスA）運営規程（ひな形）（ワード：14KB）
• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第一号通所事業（通所型サービスA）運営規程（ひな形）（ワード：14KB）
• 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第一号通所事業（通所型サービスC）運営規程（ひな形）（ワード：14KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業契約書（ひな形）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号訪問事業（訪問介護相当サービス）契約書別紙（重要事項説明書）（ひな形）（ワード：217KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号訪問事業（訪問型サービスA）契約書別紙（重要事項説明書）（ひな形）（ワード：191KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号通所事業（通所介護相当サービス）契約書別紙（重要事項説明書）（ひな形）（ワード：243KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号通所事業（通所型サービスA・C）契約書別紙（重要事項説明書）（ひな形）（ワード：203KB）