箕面市 > 産業・まちづくり > 介護・障害サービス事業 > 箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業について（事業者向け情報） > 介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請など
更新日：2025年5月7日
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介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請など
お知らせ
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New!! 令和7年度処遇改善加算計画書を更新しました。提出期限は令和7年4月15日（火曜日）です。
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New!! 令和7年4月より減算が適用されるもの を更新しました。提出期限は令和7年4月1日（火曜日）です。
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指定申請等の様式や添付書類を変更しました。変更届を提出される際はご注意ください。
提出方法
以下のどちらかで提出してください。
郵送又は持ち込み
【提出先】
担当者：箕面市健康福祉部広域福祉課 地域密着・総合事業グループ
届出先：〒562-0014 箕面市萱野5-8-1 箕面市総合保健福祉センター（ライフプラザ）2F
電子申請届出システム（一部稼働中）
【箕面市】介護事業所等の指定申請等に係る電子申請・届出システムについて
訪問型サービス
新規指定申請
指定を受ける月の前々月の末日までに提出してください。（例：6月1日指定の場合、4月30日が締切）
提出が必要なもの
- 指定介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請書
- 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
- 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリストに記載のあるもの
- 【訪問介護相当サービスの場合】介護給付費算定等に係る体制等に関する届出書
変更届出書
変更した日から10日以内に提出してください。
| 変更届出時に必要な書類一覧 | 訪問介護相当サービス（PDF：97KB） |
|---|---|
| 訪 問 型 サ ー ビ ス A（PDF：96KB） |
訪問介護相当サービス事業所における同一建物減算(12%減算)の届出について
更新申請
介護予防・日常生活支援総合事業におけるサービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認する指定の更新制（6年間）を導入しています。一定期間（6年）ごとに指定を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。（平成30年3月31日以前に指定を受けた事業所については指定有効期限は3年間です。）
指定が切れる日の1月前までに申請書を提出してください。（例：5月31日で指定が切れる場合、4月30日が締切）
提出が必要なもの
- 指定更新申請書
- 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
- 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリストに記載のあるもの
指定有効期限をあわせるには
廃止・休止・再開届
廃止・休止をする場合は、廃止・休止をする日の1カ月前までに広域福祉課まで連絡のうえ、廃止・休止届出書を提出してください。なお、廃止届出書を提出する際は、指定通知書の原本も合わせて提出してください。
再開をした場合は、再開した日から10日以内に再開届出書と訪問型サービス 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を提出してください。
通所型サービス
新規指定申請
指定を受ける月の前々月の末日までに提出してください。（例：6月1日指定の場合、4月30日が締切）
提出が必要なもの
- 指定介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請書
- 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
- 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリストに記載のあるもの
- 【通所介護相当サービスの場合】介護給付費算定等に係る体制等に関する届出書
変更届出書
変更した日から10日以内に提出してください。
| 変更届出時に必要な書類一覧 | 通所介護相当サービス（PDF：96KB） |
|---|---|
| 通 所 型 サ ー ビ ス A（PDF：97KB） |
更新申請
介護予防・日常生活支援総合事業におけるサービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認する指定の更新制（6年間）を導入しています。一定期間（6年）ごとに指定を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。（平成30年3月31日以前に指定を受けた事業所については指定有効期限は3年間です。）
指定が切れる日の1月前までに申請書を提出してください。（例：5月31日で指定が切れる場合、4月30日が締切）
提出が必要なもの
- 指定更新申請書
- 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
- 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリストに記載のあるもの
指定有効期限をあわせるには
廃止・休止・再開届出
廃止・休止をする場合は、廃止・休止をする日の1カ月前までに広域福祉課まで連絡のうえ、廃止・休止届出書を提出してください。なお、廃止届出書を提出する際は、指定通知書の原本も合わせて提出してください。
再開をした場合は、再開した日から10日以内に再開届出書と通所型サービス 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を提出してください。
様式一覧
| 様式 | 申請書類 | ダウンロード | |
| 別紙様式第三号(一) | 変更届出書 | （エクセル：19KB） | |
| 別紙様式第三号(二) | 再開届出書 | （エクセル：17KB） | |
| 別紙様式第三号(三) | 廃止・休止届出書 | （エクセル：20KB） | |
| 別紙様式第三号(四) | 指定介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請書 | （エクセル：32KB） | |
| 別紙様式第三号(五) | 指定更新申請書 | （エクセル：27KB） | |
| 付表第三号(一) | 訪問 | 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 | （エクセル：25KB） |
| 付表第三号(二) | 通所 | 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 | （エクセル：49KB） |
| (別添)付表第三号(一) | 訪問 |
訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
（エクセル：23KB） |
| (別添)付表第三号(二) | 通所 |
通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
（エクセル：22KB） |
| 標準様式1 | 訪問 | 訪問型サービス 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：106KB） |
| 標準様式1 | 通所 | 通所型サービス 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （エクセル：304KB） |
| 標準様式2 | 平面図 | （エクセル：13KB） | |
| 標準様式3 | 設備等一覧表 | （エクセル：14KB） | |
| 標準様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | （エクセル：12KB） | |
| 標準様式5 | 誓約書 | （エクセル：14KB） | |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
変更する場合は、変更する月の前月の15日までに提出してください。
| 様式 | 申請書類 | ダウンロード |
| 別紙50 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | （エクセル：19KB） |
| 別紙1-4 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | （エクセル：64KB） |
軽度化加算（通所型サービスA）
通所型サービスAの独自加算「軽度化加算」を算定しようとする通所型サービスA事業所は、以下の「軽度化加算算定届出書」に必要事項を記入のうえ、健康福祉部高齢福祉室（箕面市萱野5-8-1 箕面市総合保健福祉センター（ライフプラザ）1F）へ届出を行ってください。
届出の内容を確認し、算定可否を通知します。（加算算定対象者の要介護認定の時期等によっては、通知に時間を要す場合があります。予めご了承ください）
| 届出書類 | ダウンロード |
| 【通所型サービスAのみ】軽度化加算算定届出書 | （ワード：16KB） |
介護職員処遇改善加算関係様式
介護職員処遇改善加算を届け出る事業者のかたは、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表とは別に書類を提出してください。
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