箕面市外で定期予防接種を受ける場合

定期予防接種は住民登録のある市区町村で接種することが原則ですが、里帰り出産等で他市区町村に長期滞在する場合や、かかりつけ医が他市区町村にある等の理由で、箕面市外（※）で予防接種を希望される場合は、箕面市から接種地の市区町村（または接種医療機関）あての「依頼書」が必要です。

この依頼書は、箕面市外の医療機関で予防接種を受ける際、万が一、受けた予防接種により重篤な健康被害が生じた場合に、箕面市が救済のための措置を講じるためのものです。

接種後に発行できませんので、必ず接種前に依頼書の発行手続きを行ってください。

 （※吹田市、豊中市、池田市、摂津市、茨木市、豊能町、能勢町、島本町で接種される場合は、依頼書は不要です。ただし、大阪大学医学部附属病院、国立循環器病研究センターを除く。） 

依頼書の発行を申請する前に、事前の確認（その1）をお願いします

 依頼書の申請前に、接種を希望する市区町村の予防接種担当部署に、下記の4点を確認してください。

1　「他市区町村に住民登録がある人でも接種可能か」（他市区町村のかたは接種できない市区町村もあります。）

2　「接種費用は有料か無料か」（他市区町村のかたは有料の場合が多いです。）

3　「依頼書のあて先は市区町村長あてか、医療機関長あてか」（市区町村長のこともあれば、医療機関長になることもあります。）

4　「依頼書の提出先は医療機関か市区町村か」（医療機関へ直接持参する場合や、事前に市区町村の担当課へ提出する場合があります。）

事前の確認（その2）をお願いします

申請には接種予定の医療機関名が必要になります。

接種希望の予防接種を取り扱っているかを、医療機関へご確認ください。 

依頼書の発行から接種までの手続き

1.　子どもすこやか室へ、以下のいずれかの方法で依頼書発行を申請をする 

　　ア　専用申込みフォーム( 外部サイトへリンク )での申請　

　　イ　窓口での申請

　　ウ　申請書（PDF：61KB）を記入のうえ、子どもすこやか室へ郵送

 　いずれの場合も依頼書の発行に1週間程度要しますので、ご注意ください。 

2.　市から送られてきた依頼書を受け取る

 子どもすこやか室にて申請書を確認、審査した後、依頼書を送付先にお送りします。 

3.　予防接種をする

・依頼書、母子健康手帳、箕面市の予診票をお持ちのうえ、申請された医療機関にて予防接種を受けてください。

・接種費用が有料の場合、一度、全額自己負担でお支払いください。医療機関の領収書（予防接種の種類、接種日が記載されたもの）等を受け取ってください。

有料で接種を受けた場合の助成（還付）について

箕面市外で定期予防接種を受けたかたで、事前に依頼書の発行を受けている場合は、接種費用の助成（還付）を受けることができます。 

助成対象者

接種前に依頼書の発行を受け、箕面市外の医療機関で接種されたかた

※接種日に箕面市に住民登録があることが必要です。 

対象となる定期予防接種名

 子どもの定期接種として規定されている予防接種（任意接種は該当しません） 

 助成金の額

以下の1と2のいずれか少ないほうの金額

1　実際に支払った接種費用

2　箕面市が定める予防接種委託金額

 助成（還付）までの手続き

 1.　以下のいずれかの方法で助成金（還付）の申請をする

ア　専用申込みフォーム( 外部サイトへリンク )での申請

イ　以下の書類を子どもすこやか室へ郵送

• 「箕面市予防接種助成金申請書兼請求書」（依頼書と一緒に市から郵送します）
• 医療機関の領収書・明細書（予防接種の種類、接種日が記載されたもの）の写し
• 予防接種を受けたことが確認できる書類（母子健康手帳、予診票、予防接種済証など）の写し

2．助成金を受け取る

2週間以内の振り込みを目処とし、手続きを行います。振込が完了した際は、本市から通知は行いませんので、通帳記入等で振込内容をご確認ください。振込元は「ミノオシコドモスコヤカシツ」と記載されます。