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更新日：2024年4月17日
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（介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等向け）様式集
申請・届出にあたっては、各種申請・届出に必要な申請・届出様式に、それぞれの手続きに際して必要な添付書類を沿えて、書類一式を提出してください。
1．新規指定申請、変更届出、更新申請、廃止・休止、再開、加算の届出時に必要な様式
以下のリンクからページ内ジャンプできます。
2．添付書類の様式
以下のリンクからページ内ジャンプできます。
1．新規指定申請、変更届出、更新申請、廃止・休止、再開、加算の届出時に必要な様式
1-1新規指定申請時に必要な申請様式
◇新規指定時に必要な提出書類一覧はこちら
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
居宅サービス 介護予防サービス |
指定（許可）申請書 |
|
| 居宅介護支援 |
指定申請書
|
※その他、必要書類（指定等に係る記載事項（付表）・標準様式1～7・参考様式等）は「添付書類の様式」からダウンロードしてください。
訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護を申請する場合の注意事項
訪問介護、通所介護、（予防）短期入所生活介護の場合は、老人福祉法に基づく事業開始・設置の届出も必要です。様式等は「老人福祉法に基づく居宅生活支援事業・デイサービスセンター等の届出について」からダウンロードしてください。
事前協議が必要なサービス
以下のサービスについては、新規指定申請前に事前協議が必要です。事前協議に必要な提出書類一覧はこちらです。
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 通所介護 |
通所介護事業計画書（協議様式1） 通所介護事業企画書（協議様式2） 通所介護施設整備チェックリスト（協議様式3）【令和4年3月10日更新】 市町村開発許可担当課及び建築確認担当課との協議事項（別紙様式4） 消防署との協議記録（協議様式5） |
|
|
短期入所生活介護 |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業計画書（協議様式1） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護施設整備チェックリスト（協議様式2） 市町村建築確認担当課及び消防署との協議記録（協議様式3） |
|
|
特定施設入居者生活介護 |
特定施設入居者生活介護事業計画書（協議様式1） 特定施設入居者生活介護施設整備チェックリスト（協議様式2） 市町村との協議記録（協議様式3） 市町村建築確認担当課及び消防署との協議記録（協議様式4） 市町村の意見書（別紙様式） |
1-2変更届出時に必要な届出様式等
◇各サービスごとの変更に必要な提出書類一覧はこちら
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
居宅サービス 介護予防サービス |
変更届出書
|
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| 居宅介護支援 |
変更届出書
|
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|
【特定施設用】 指定の変更 |
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 | 別紙様式第一号（三）（エクセル：33KB） |
| 上記全サービス | 変更届連絡票 | 2市2町共通Word（ワード：45KB） |
※その他、必要書類（指定等に係る記載事項（付表）・標準様式1～7・参考様式等）は「添付書類の様式」からダウンロードしてください。
訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護を申請する場合の注意事項
訪問介護、通所介護、（予防）短期入所生活介護の場合は、老人福祉法に基づく事業変更の届出も必要です。様式等は「老人福祉法に基づく居宅生活支援事業・デイサービスセンター等の届出について」からダウンロードしてください。
1-3更新申請時に必要な申請様式
◇更新に必要な提出書類一覧はこちら
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
居宅サービス 介護予防サービス |
指定（許可）更新申請書
|
|
| 居宅介護支援 |
指定更新申請書
|
※その他、必要書類（指定等に係る記載事項（付表）・標準様式1～7・参考様式等）は「添付書類の様式」からダウンロードしてください。
1-4廃止・休止時に必要な届出様式等
◇廃止・休止に必要な提出書類一覧はこちら
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
居宅サービス 介護予防サービス |
廃止・休止届出書
|
別紙様式第一号（七）（エクセル：23KB） |
|
居宅介護支援 |
廃止・休止届出書
|
|
| 上記全サービス | 廃止・休止連絡票 | 2市2町共通Word（ワード：37KB） |
訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護を申請する場合の注意事項
訪問介護、通所介護、（予防）短期入所生活介護の場合は、老人福祉法に基づく事業廃止（休止）の届出も必要です。様式等は「老人福祉法に基づく居宅生活支援事業・デイサービスセンター等の届出について」からダウンロードしてください。
1-5再開時に必要な届出様式等
◇再開時に必要な提出書類一覧はこちら
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
居宅サービス 介護予防サービス |
再開届出書
|
|
| 居宅介護支援 |
再開届出書
|
別紙様式第二号（五）（エクセル：20KB） |
| 上記全サービス | 再開届連絡票 | 2市2町共通Word（ワード：36KB） |
※その他、必要書類（指定等に係る記載事項（付表）・標準様式1～7・参考様式等）は「添付書類の様式」からダウンロードしてください。
1-6加算の届出時に必要な届出様式等
◇加算の届出時に必要な提出書類一覧はこちら
- 全サービス・全加算（算定・取り下げ）共通して必要な届出様式等
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
居宅サービス 介護予防サービス 居宅介護支援 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（別紙2） | Excel（エクセル：111KB） |
| 上記全サービス | 体制等連絡票 | Word（ワード：39KB） |
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
訪問介護 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 通所介護 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 居宅介護支援 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel（エクセル：125KB） |
|
||
| 訪問看護・介護予防訪問看護 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel（エクセル：19KB） |
| 訪問看護・介護予防訪問看護事業（サテライト） | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel（エクセル：17KB） |
| 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel（エクセル：17KB） |
| 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション（医療みなし） | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel（エクセル：21KB） |
| 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel（エクセル：16KB） |
- サービス・算定する加算に応じて必要な様式
| サービス種別 | 算定する加算 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|---|
| 訪問介護 | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 |
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（別紙8） |
Excel（エクセル：12KB） |
| 訪問介護 | 特定事業所加算（1）～（4） |
特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9） |
Excel（エクセル：20KB） |
| 訪問介護 | 特定事業所加算（5） |
特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9－2） |
Excel（エクセル：14KB） |
| 訪問介護 | 同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上） |
訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10） |
Excel（エクセル：19KB） |
|
訪問介護 訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護（病院・診療所） |
口腔連携強化加算 |
口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11） |
Excel（エクセル：15KB） |
|
訪問介護 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 |
認知症専門ケア加算 |
認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12） |
Excel（エクセル：17KB） |
|
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 |
認知症専門ケア加算（短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護） |
認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2） |
Excel（エクセル：17KB） |
|
訪問入浴介護 短期入所生活介護 |
看取り連携体制加算 |
看取り連携体制加算に係る届出書（別紙13） |
Excel（エクセル：14KB） |
| 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 | サービス提供体制強化加算（訪問入浴介護） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14） |
Excel（エクセル：21KB） |
|
訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション |
サービス提供体制強化加算（訪問看護、訪問リハビリテーション） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－2） |
Excel（エクセル：19KB） |
|
通所介護 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション |
サービス提供体制強化加算（通所介護、通所リハビリテーション） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－3） | Excel（エクセル：17KB） |
|
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 |
サービス提供体制強化加算（短期入所生活介護、短期入所療養介護） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－4） | Excel（エクセル：19KB） |
| 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 | サービス提供体制強化加算（特定施設入居者生活介護） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－6） | Excel（エクセル：19KB） |
| 訪問看護 | 定期巡回・随時対応サービス連携 | 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙15） | Excel（エクセル：12KB） |
| 訪問看護・介護予防訪問看護 |
緊急時（介護予防）訪問看護加算 |
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16） | Excel（エクセル：19KB） |
| 特別管理体制 | |||
| ターミナルケア体制 | |||
| 訪問看護・介護予防訪問看護 | 専門管理加算 | 専門管理加算に係る届出書（別紙17） | Excel（エクセル：12KB） |
|
訪問看護・介護予防訪問看護 |
遠隔死亡診断補助加算 | 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（別紙18） | Excel（エクセル：11KB） |
|
訪問看護・介護予防訪問看護 |
看護体制強化加算 | 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（別紙19） | Excel（エクセル：16KB） |
|
訪問リハビリテーション |
移行支援加算 |
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（別紙20） |
|
|
通所介護 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
|
生活相談員配置等加算 |
生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21） |
|
|
通所介護 通所リハビリテーション |
中重度者ケア体制加算 | 中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22） | Excel（エクセル：13KB） |
| 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22－2） | Excel（エクセル：15KB） | ||
| 通所介護 | 認知症加算 | 認知症加算に係る届出書（別紙23） | Excel（エクセル：14KB） |
| 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙23－2） | Excel（エクセル：15KB） | ||
| 通所リハビリテーション | 移行支援加算 | 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（別紙24） | Excel（エクセル：14KB） |
| 短期入所生活介護 | 看護体制加算 | 看護体制加算に係る届出書（別紙25） | Excel（エクセル：16KB） |
| 短期入所生活介護 | 医療連携強化加算 | 医療連携強化加算に係る届出書（別紙26） | Excel（エクセル：12KB） |
| 短期入所生活介護 | 夜勤職員配置加算 | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27） | Excel（エクセル：19KB） |
|
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 |
生産性向上推進体制加算 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28） | Excel（エクセル：20KB） |
| 短期入所療養介護 | 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書（別紙29－4） | Excel（エクセル：20KB） | |
| 特定施設入居者生活介護 | 入居継続支援加算 | 入居継続支援加算に係る届出書（別紙32） | Excel（エクセル：18KB） |
| テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙32－2） | Excel（エクセル：23KB） | ||
| 特定施設入居者生活介護 | 夜間看護体制加算 | 夜間看護体制加算に係る届出書（別紙33） | Excel（エクセル：14KB） |
| 特定施設入居者生活介護 | 看取り介護加算 | 看取り介護体制に係る届出書（別紙34－2） | Excel（エクセル：13KB） |
| 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 | 高齢者施設等感染対策向上加算 | 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35） | Excel（エクセル：19KB） |
| 居宅介護支援 | 特定事業所加算(1)～(3) | 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙36） | Excel（エクセル：15KB） |
| 特定事業所医療介護連携加算 | |||
| ターミナルケアマネジメント加算 | |||
| 居宅介護支援 | 特定事業所加算(A) | 特定事業所加算(A)に係る届出書（別紙36－2） | Excel（エクセル：13KB） |
|
訪問介護 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 居宅介護支援 |
中山間地域等における小規模事業所加算 | 中山間地域等における小規模事業所加算要件確認表 | Excel（エクセル：21KB） |
| その他 | 前年度（3月を除く）又は届出日の属する月の前3月を有資格者等の割合が必要な加算等 |
有資格者等の割合の参考計算書（別紙7－2）
|
Excel（エクセル：22KB） |
2．添付書類の様式
2-1指定等に係る記載事項（付表）
| サービス種別 | 様式 |
|---|---|
| 【付表第一号（一）】訪問介護 | 付表第一号（一）（エクセル：30KB） |
| 【付表第一号（二）】訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 | 付表第一号（二）（エクセル：22KB） |
| 【付表第一号（三）】訪問看護・介護予防訪問看護 | 付表第一号（三）（エクセル：29KB） |
| 【付表第一号（四）】訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション | 付表第一号（四）（エクセル：28KB） |
| 【付表第一号（五）】居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 | 付表第一号（五）（エクセル：23KB） |
| 【付表第一号（六）】通所介護 | 付表第一号（六）（エクセル：52KB） |
| 【付表第一号（七）】通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション（医療みなし） | 付表第一号（七）（エクセル：26KB） |
| 【付表第一号（八）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（単独型） | 付表第一号（八）（エクセル：34KB） |
| 【付表第一号（九）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） | 付表第一号（九）（エクセル：37KB） |
| 短【付表第一号（十）】期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） | 付表第一号（十）（エクセル：41KB） |
| 【付表第一号（十一）】短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護（医療みなし） | 付表第一号（十一）（エクセル：37KB） |
|
【付表第一号（十二）】特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 |
付表第一号（十二）（エクセル：28KB） |
| 【付表第一号（十三）】福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 | 付表第一号（十三）（エクセル：18KB） |
| 【付表第一号（十四）】特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 | 付表第一号（十四）（エクセル：18KB） |
| 【付表第二号（十一）】居宅介護支援 | 付表第二号（十一）（エクセル：20KB） |
2-2【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
| サービス種別 | 様式 |
|---|---|
| 【標準様式1】訪問介護 | 標準様式1（エクセル：110KB） |
| 【標準様式1】訪問入浴 | 標準様式1（エクセル：87KB） |
| 【標準様式1】訪問看護 | 標準様式1（エクセル：105KB） |
| 【標準様式1】通所介護 | 標準様式1（エクセル：301KB） |
| 【標準様式1】通所リハビリテーション | 標準様式1（エクセル：296KB） |
| 【標準様式1】特定施設入居者生活介護 | 標準様式1（エクセル：200KB） |
| 【標準様式1】福祉用具貸与、福祉用具販売 | 標準様式1（エクセル：106KB） |
| 【標準様式1】短期入所生活介護 | 標準様式1（エクセル：324KB） |
| 【標準様式1】居宅介護支援 | 標準様式1（エクセル：105KB） |
| 【標準様式1】その他 | 標準様式1（エクセル：136KB） |
2-3【標準様式2～7・参考様式】
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| 【標準様式2】受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | 標準様2（エクセル：14KB） |
| 【標準様式3】平面図 | 標準様式3（エクセル：14KB） |
| 【標準様式4】設備・備品等一覧表 | 標準様式4（エクセル：15KB） |
| 【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式5（エクセル：12KB） |
| 【標準様式6】誓約書（指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所用） | 標準様式6（エクセル：27KB） |
| 【標準様式6】誓約書（指定居宅介護支援事業所用） | 標準様式6（エクセル：24KB） |
| 【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 標準様式7（エクセル：11KB） |
| 【参考様式】 | |
| 【参考様式1】管理者経歴書 | 参考様式1（ワード：29KB） |
|
【参考様式2】関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 |
参考様式2（ワード：14KB） |
| 【参考様式3】実務経験証明書（サービス提供責任者） | 参考3（ワード：15KB） |
| 【参考様式4】訪問リハビリテーション事業所従業者一覧 | 参考様4（エクセル：19KB） |
| 【参考様式5】事業所一覧 | 参考様式5（ワード：50KB） |
| 【参考様式6】居宅サービス基準等に関する確認書（（介護予防）通所リハビリテーション）） | 参考様式6（ワード：14KB） |
2-4その他の様式
| サービス種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
|
訪問介護 |
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5） | Excel（エクセル：29KB） |
| 短期入所生活介護 | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 | Excel（エクセル：35KB） |
| 訪問看護 | 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙14） | Excel（エクセル：32KB） |
| 訪問介護 | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（別紙15） | Excel（エクセル：33KB） |
| 訪問介護 | 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票 | Word（ワード：42KB） |
| 通所介護 | 通所介護算定区分確認表 | Excel（エクセル：25KB） |
| 通所リハビリテーション | 通所リハビリテーション算定区分確認表 | Excel（エクセル：26KB） |
| 訪問看護 | 出張所設置に係る誓約書 | Word（ワード：25KB） |
| 特定施設入居者生活介護 | 短期利用特定施設入居者生活介護確認表 | Excel（エクセル：23KB） |
よくあるご質問
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