更新日:2018年6月13日

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指定居宅サービス等の変更届出に係る提出書類

市町村の境界を越える移転について

  • 市町村の境界を超える移転については、廃止・新規の手続きが必要となります。

様式集

サービスを選択ください。

◇老人福祉法に基づく変更届出について

1.訪問介護

2.訪問入浴・介護予防訪問入浴

3の1.訪問看護・介護予防訪問看護

(居宅療養管理指導の指定を併せて受けている場合)

3の2.訪問看護・介護予防訪問看護

(居宅療養管理指導の指定を受けていない場合)

4.通所介護

5.通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

6.短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

7.短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

8.特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

9.福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

10.特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売

11.居宅介護支援

12.訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導(病院・診療所・薬局)

◇老人福祉法に基づく変更届出について

老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業及び老人デイサービスセンター事業を行う事業者が変更を行う際には、老人福祉法上の変更届けが必要です。

◇老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業及び老人デイサービスセンター等の届出について

老人居宅生活支援事業変更届(様式第2号) Wordダウンロード(ワード:38KB)
老人デイサービスセンター等変更届(様式第5号) Wordダウンロード(ワード:38KB)

 

1訪問介護

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:296KB)
変更届(様式第4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表1 Wordダウンロード(ワード:137KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
実務経験証明書(参考様式7の1) Wordダウンロード(ワード:29KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)

 

2訪問入浴・介護予防訪問入浴

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:291KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表2 Wordダウンロード(ワード:120KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)

 

3の1訪問看護・介護予防訪問看護(居宅療養管理指導の指定を併せて受ける場合)

本届出をもって居宅療養管理指導の変更届出が同時に提出されたとみなします。

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:312KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表3 Wordダウンロード(ワード:62KB)
付表5 Wordダウンロード(ワード:57KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)
訪問看護ステーションの設置するサテライトについて

 

3の2訪問看護・介護予防訪問看護(居宅療養管理指導の指定を受けていない場合)

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:309KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表3 Wordダウンロード(ワード:62KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)
訪問看護ステーションの設置するサテライトについて

 

4通所介護

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:288KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表6 Wordダウンロード(ワード:191KB)
付表6別紙 Wordダウンロード(ワード:209KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(通所) Wordダウンロード(ワード:101KB)
設備・備品等一覧表 Wordダウンロード(ワード:33KB)

 

5通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:305KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表7 Wordダウンロード(ワード:73KB)
付表7別紙 Wordダウンロード(ワード:177KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(通所) Wordダウンロード(ワード:135KB)
設備・備品等一覧表 Wordダウンロード(ワード:33KB)

 

6短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:287KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表8の1 Wordダウンロード(ワード:163KB)
付表8の2 Wordダウンロード(ワード:206KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(特定) Wordダウンロード(ワード:125KB)
設備・備品等一覧表 Wordダウンロード(ワード:33KB)

 

7短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:282KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表9 Wordダウンロード(ワード:67KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(特定) Wordダウンロード(ワード:125KB)
設備・備品等一覧表 Wordダウンロード(ワード:33KB)

 

8特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:296KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表11 Wordダウンロード(ワード:149KB)
付表13別紙 Wordダウンロード(ワード:72KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)
勤務形態一覧表(特定) Wordダウンロード(ワード:125KB)
設備・備品等一覧表 Wordダウンロード(ワード:33KB)
定員変更の申請(定員を増加する場合)(様式第2号の2) Wordダウンロード(ワード:43KB)

 

9福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:308KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表12 Wordダウンロード(ワード:61KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)

 

10特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:295KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表10 Wordダウンロード(ワード:52KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の3) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)

 

11居宅介護支援

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:294KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表13 Wordダウンロード(ワード:114KB)
付表13別紙 Wordダウンロード(ワード:72KB)
経歴書(参考様式2) Wordダウンロード(ワード:46KB)
誓約書(参考様式9の4) Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)


12.訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導(病院・診療所・薬局)

届出方法 PDFダウンロード(PDF:49KB)
提出書類一覧 PDFダウンロード(PDF:199KB)
変更届(様式4号) Wordダウンロード(ワード:55KB)
変更届連絡票 Wordダウンロード(ワード:69KB)
付表3 Wordダウンロード(ワード:62KB)
付表4 Wordダウンロード(ワード:60KB)
付表5 Wordダウンロード(ワード:57KB)

誓約書(参考様式9-3)

Wordダウンロード(ワード:45KB)
役員名簿(参考様式10) Wordダウンロード(ワード:72KB)
事業所一覧(参考様式11) Wordダウンロード(ワード:63KB)

 

 

よくあるご質問

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