更新日:2025年3月27日

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障害児通所支援に係る様式

障害児通所支援申請にかかる様式集です。

 ●様式第1号 児童通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDF:134KB) 

 ●様式第6号 児童通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(PDF:49KB)

 ●様式第9号 児童通所給付費支給申請事項変更届(PDF:33KB)

 ●様式第10号 受給者証再交付申請書(PDF:33KB)

 ●様式第15号 児童相談支援給付費支給申請書(PDF:31KB)

 ●通園等証明書(PDF:20KB)

 児童相談支援依頼(変更)届出書(PDF:99KB)

 ●児童支援利用計画案(セルフプラン)(PDF:574KB)

 障害児通所支援利用にかかる医師の診断書・意見書(PDF:111KB)

 ●委任状の見本(代理人のかたが手続きに来られる場合)(PDF:33KB) 

 ●障害児の調査項目(5領域20項目)(PDF:148KB)

   ●医療的ケア判定スコア表(PDF:415KB)

 

 

障害児通所支援事業者向けの様式集です。下記の様式を利用し、子どもすこやか室(総合保健福祉センター分室)までご提出ください。

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:子ども未来創造局子どもすこやか室(児童発達支援センター) 

箕面市船場西3丁目8番22号(箕面市役所第二別館)

電話番号:072-727-9520

ファックス番号:072-737-4559

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