様式第12号(第16条関係)
共同住宅
建築物設置工事完了届
年　　月　　日　　
　　(宛先)箕面市長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　箕面市まちづくり推進条例第25条第1項の規定により、建築物設置工事の完了について、次のとおり届け出ます。	
　	1　建築物の所在地	箕面市	　	
	2　建築物の名称	　		
	3　主要用途	共同住宅		
	4　工事種別	新築・増築・改築・移転・用途変更・大規模の修繕・大規模の模様替		
	5　敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2		
	６床面積	内訳	工事部分	工事以外の部分	合計		
		共同住宅の部分	m2	m2	m2		
		その他の部分(　　　　　)	m2	m2	m2		
		延べ床面積	m2	m2	m2		
	7　共同住宅の戸数	戸(室)　		
	8　協議受付番号	第　　　　　　　　　　　号		
	9　協議成立年月日	年　　　　　月　　　　　日		
	10　工事完了年月日	年　　　　　月　　　　　日		
	11　連絡先	会社名
担当者名
電話番号		
　	
　	受付欄	審査結果等	　	
	※	※		
【注意】
　建築物の全景写真、建築物の名称のプレート及び協議の対象となった部分の写真を添付してください。なお、添付の写真には、建築物の撮影部分等の説明を記載してください。

　※　印のある欄には記入しないでください。