様式第3号(第6条関係)
共同住宅
建築物設置工事協議申出書
年　　月　　日　　
　　(宛先)箕面市長
協議申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　箕面市まちづくり推進条例第20条第1項の規定により、次のとおり協議します。	
　	1　建築物の所在地	箕面市	　	
	2　建築物の名称	　		
	3　主要用途	共同住宅		
	4　工事種別	新築・増築・改築・移転・用途変更・大規模の修繕・大規模の模様替		
	5　敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2		
	６床面積	内訳	工事部分	工事以外の部分	合計		
		共同住宅の部分	m2	m2	m2		
		その他の部分(　　　　　)	m2	m2	m2		
		延べ床面積	m2	m2	m2		
	7　共同住宅の戸数	戸(室)　		
	8　工事着手予定日	年　　　　　月　　　　　日		
	9　工事完了予定日	年　　　　　月　　　　　日		
	10　連絡先	会社名
担当者名
電話番号		
　	
　	受付年月日	受付番号	協議成立年月日	※	　	
	※
年　　月　　日　	※
第　　　　　　号	※
年　　月　　日　			
【注意】
　建築物設置工事協議項目表、付近見取図、配置図及び各階平面図(協議対象部分をマーカーで識別)を添付してください。
　配置図、各階平面図には車椅子使用者及び視覚障害者の移動経路を明示してください。

　※　印のある欄には記入しないでください。