様式第5号(第6条関係)
工事監理届書
年　　　月　　　日　
　(宛先)箕面市長
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　を工事監理者として定めたので、箕面市建築基準法施行条例第3条の規定により届け出ます。
　また、私は、同人に工事監理を委託し、建築士法第24条の7の規定により当該工事監理に係る書面の交付を受けたことに相違ない旨を申し添えます。	
年　　　月　　　日　
　(宛先)箕面市長
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事監理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資格　(　　)建築士　　(大臣・　　知事)　登録第　　　号　
(　　)建築士事務所　　(　　知事)　登録第　　　号　
事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、建築士法に基づき、下記の建築物の工事監理を引き受け、下記の建築確認申請(計画変更の場合を含む。)に係る図面に則して工事監理をすることを届け出ます。	
建築物の名称	　	
建築物の位置	　	
建築確認番号	　	
工事の計画
(年月日を記載した工程表に替えてもよい。)	工事着手日　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
特定工程(1)　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
特定工程(2)　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
工事完了日　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
備考
(工事監理者が複数の場合は、残りの方の住所・氏名及び電話番号を記入してください。)	　	
※　特定行政庁処理欄	
【注意】　※印のある欄は記入しないでください。