勤労障害者市民推薦調書
  フリガナ		

   氏　　　名		

   住　　　所	 
箕面市

   生年月日	
　昭和・平成　　　　　年　　　　月　　　　日	

   勤務先	 事業所名

 所在地

                           ℡      （    ）      	

   勤続期間	
      年      月　～　現在（令和7年(2025年)7月1日）	

   仕事の内容	

(※表彰式でご紹介しますので、詳しくご記入下さい)	

　 推薦理由	

(※表彰式でご紹介しますので、詳しくご記入下さい)	

   推薦者
（本書の作成者）	

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

 　そ　の　他
	（配慮事項や、手話通訳などのサポートが必要でしたらご記入ください。）

	
※被表彰者として推薦を受ける方の氏名は、この調書に記入された氏名を
　　 表彰状に転記することになりますので、誤りのないようにご記入ください。