更新日:2019年10月10日

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介護職員処遇改善加算関係様式(総合事業対象)

 令和元年度介護職員等特定処遇改善加算計画書の届出について

令和元年10月から介護職員等特定処遇改善加算を算定される事業所は、令和元年8月30日(金曜日)までに必要書類を提出をしてください。

居宅サービス及び地域密着型サービスで当該加算を算定される事業所においては、サービスごとに各指定権者へ手続きが必要です。詳しくは各サービスのホームページをご確認ください。

総合事業における介護職員等特定処遇改善加算の届出について

サービス種別及び届出先一覧(介護職員等特定処遇改善加算)
サービス種別 事業の実施形態 事業所の所在地 届出先および届出書類
訪問介護相当サービス
(A2)
(1)訪問介護と一体的に実施 箕面市内 居宅サービスの指定権者(都道府県又は権限移譲先市町村)へ届出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
箕面市外
(2)訪問介護相当サービスを単独で実施 箕面市内 届出一式(注1)を当係(箕面市)へ提出
箕面市外
通所介護相当サービス
(A6)
(3)通所介護と一体的に実施 箕面市内 居宅サービスの指定権者(都道府県又は権限移譲先市町村)へ届出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
箕面市外
(4)地域密着型通所介護と一体的に実施 箕面市内 地域密着型サービスの指定権者(箕面市)へ届出を行うことで、総合事業分についても届出を受けたものとします。
箕面市外 指定権者(事業所所在地の保険者)へ届出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
(5)通所介護相当サービスを単独で実施 箕面市内 届出一式(注1)を当係(箕面市)へ提出
箕面市外

 

(注1)届出一式について

(1)介護職員等特定処遇改善計画書(一式)(エクセル:63KB)

以下の各様式をまとめてエクセルで作成しています。

・介護職員等特定処遇改善計画書(別紙様式2)

・指定権者内事業所一覧(別紙様式2添付書類1)

・届出対象都道府県内一覧(別紙様式2添付書類2)

・都道府県状況一覧(別紙様式2添付書類3)

添付書類2、添付書類3は、他の都道府県などに所在する複数の事業所を一括して提出する場合必要です。

(2)誓約書(介護職員等特定処遇改善加算用)(ワード:34KB)

(3)返信用定形封筒(82円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

提出先

〒562-0014

箕面市萱野5丁目8番1号

みのおライフプラザ

健康福祉部広域福祉課地域密着・総合事業グループ

(注)特定処遇改善加算書類在中と記載してください。

提出期限

令和元年8月30日(金曜日)必着

(注)郵送での受付とさせていただきます。

参考

介護職員等特定処遇改善加算に係る詳細は、以下のファイルをご覧ください。

2019年度介護報酬改定について~介護人材の更なる処遇改善~(2019年7月10日厚生労働省老健局)(PDF:2,889KB)

「介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」及び「2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)平成31年4月12日」(PDF:955KB)

「2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.2)令和元年7月23日」(PDF:652KB)

「2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.3)令和元年8月29日」(PDF:348KB)

 

年度途中から算定を行う場合(令和元年度は11月以降)

年度途中から本加算を算定する場合は、算定を開始される月の前々月の末日までに下記必要書類の届出が必要です。サービス種別ごとの届出先および届出書類については、上記「サービス種別及び届出先一覧(介護職員等特定処遇改善加算)」を、1~2の様式については上記「(注1)届出一式について」をご参照ください。また、3~4の様式については、当係(箕面市)へ必ず提出してください。

なお、新規に事業を開始する事業所については、指定申請時の必要書類の提出とともに届出を行うことにより、指定日から算定が可能になります。

  1. 介護職員等特定処遇改善計画書(一式)
  2. 誓約書(介護職員等特定処遇改善加算用)
  3. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:22KB)
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護相当サービス(エクセル:14KB)通所介護相当サービス(エクセル:17KB)
  5. 返信用定形封筒(84円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

届出の内容に変更が生じた場合

届出の内容に以下の変更が生じた場合は、介護職員等特定処遇改善加算変更届を提出してください。

サービス種別ごとの届出先と届出書類の区分(原本または写し)については、上記「サービス種別及び届出先一覧(介護職員等特定処遇改善加算)」をご参照ください。

なお、算定に係る体制等に関する届出書、算定に係る体制等状況一覧表については、当係(箕面市)へ必ず提出してください。

(1)会社法による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合

(2)複数事業所を一括して計画書を作成する場合で、新規指定、廃止等により、該当する指定権者所管の対象事業所に増減があった場合(所管外の対象事業所に増減があった場合は提出不要)

(3)就業規則や給与規程を改正した場合(職員の処遇に関する内容に限る)

・提出の際は、要件に該当する箇所をマーカーや付箋等でわかるよう示してください。

(4)加算区分を変更する場合

・区分を引き上げる場合(例:2→1)は、変更月の前月の15日までに提出してください。

・区分を引き下げる場合(例:1→2)は、要件を満たさなくなった月から変更後の区分を算定し、速やかに届出を行ってください。

 

  提出書類
上記(1)の場合

変更届出様式(エクセル:18KB)

誓約書(介護職員等特定処遇改善加算用)(ワード:34KB)

上記(2)の場合

変更届出様式(エクセル:18KB)

指定権者内事業所一覧表(別紙様式2添付書類1)(エクセル:17KB)

誓約書(介護職員等特定処遇改善加算用)(ワード:34KB)

上記(3)の場合

変更届出様式(エクセル:18KB)

・変更後の就業規則等

誓約書(介護職員等特定処遇改善加算用)(ワード:34KB)

上記(4)の場合

変更届出様式(エクセル:18KB)

介護職員等特定処遇改善計画書(別紙様式2)(エクセル:63KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:22KB)

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護相当サービス(エクセル:14KB)通所介護相当サービス(エクセル:17KB)

誓約書(介護職員等特定処遇改善加算用)(ワード:34KB)

(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ返信用定形封筒(84円切手貼付)を同封してください。

経営悪化等により賃金水準を低下せざるを得ない場合

事業の継続をはかるために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く)を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、「特別な事情にかかる届出書」の提出が必要となります。

特別な事情に係る届出書(別紙様式4)(ワード:32KB)

 平成31年度介護職員処遇改善加算の届出及び計画書の届出について

平成31年度に介護職員処遇改善加算を算定される事業所は、平成31年2月28日(木曜日)までに計画書及び届出書の提出をしてください。現在、平成30年度に介護職員処遇改善加算を算定している事業所も、改めて平成31年度分の計画書及び届出書の提出が必要になります。また、年度途中で算定を行う場合は、事前に広域福祉課へ申請してください。

居宅サービス及び地域密着型サービスで当該加算を算定している事業所においては、サービスごとに各指定権者へ手続きが必要です。詳しくは各サービスのホームページをご確認ください。

なお、平成31年度介護職員処遇改善加算は、平成29年度報酬改定により、上乗せ区分が追加され、拡充されるとともに、様式などの見直しがされており、加算要件、計画書などの様式が変更されていますのでご注意ください。

【介護職員処遇改善加算の拡充の詳細について】

リーフレット

【介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について】

厚生労働省通知本文・別紙様式等

【平成29年度介護報酬改定に関するQ&A】

Q&A(PDF:164KB)

 

総合事業における介護職員処遇改善加算の届出について

サービス種別及び届出先一覧(介護職員処遇改善加算)
サービス種別 事業の実施形態 事業所の所在地 届出先および届出書類
訪問介護相当サービス
(A2)
(1)訪問介護と一体的に実施 箕面市内 居宅サービスの指定権者(都道府県又は権限移譲先市町村)へ届出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
箕面市外
(2)訪問介護相当サービスを単独で実施 箕面市内 届出一式(注1)を当係(箕面市)へ提出
箕面市外
通所介護相当サービス
(A6)
(3)通所介護と一体的に実施 箕面市内 居宅サービスの指定権者(都道府県又は権限移譲先市町村)へ届出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
箕面市外
(4)地域密着型通所介護と一体的に実施 箕面市内 地域密着型サービスの指定権者(箕面市)へ届出を行うことで、総合事業分についても届出を受けたものとします。
箕面市外 指定権者(事業所所在地の保険者)へ届出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
(5)通所介護相当サービスを単独で実施 箕面市内 届出一式(注1)を当係(箕面市)へ提出
箕面市外

 

(注1)届出一式について
事業所単位で提出する場合

(1)介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)

(2)介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(ワード:82KB)

(3)誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

 

複数事業所分を一括して提出する場合

(1)介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)

(2)介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(ワード:82KB)

(3)介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式2(添付書類1))(ワード:112KB)

(4)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(別紙様式2(添付書類2))(ワード:65KB)

(5)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2(添付書類3))(ワード:78KB)

(6)誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

(注)書類(4)、(5)は他の都道府県などに所在する複数の事業所を一括して提出する場合必要です。

 

添付書類

(1)就業規則(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を、就業規則とは別に個別作成している場合は、それらの規程。

(注)常時10人以上従業員を雇用する事業所は、就業規則が必要です。常時10人未満の事業所は、「労働条件通知書」の写しを添付してください。)

(2)労働保険に加入していることが確認できる書類(労働保険保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書(事業主控)など)

(3)キャリアパス要件1及び3の適合状況を確認できる書類(就業規則など)

(注)キャリアパス要件1または3を要件とする場合は必ず提出してください。なお、要件に該当する箇所をマーカーや付箋などでわかるように示してください。

(4)返信用定形封筒(82円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

(注)書類(1)、(2)、(3)は平成30年度から引き続き加算を算定する場合で、既に提出された計画書添付書類に関する事項に変更がない場合は添付書類の提出は不要です。

(注)経営悪化などにより賃金水準を低下せざるを得ない場合

事業の継続をはかるために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く)を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、「特別な事情にかかる届出書」の提出が必要となります。

特別な事情に係る届出書(別紙様式4)(エクセル:27KB)

 

提出先

〒562-0014

箕面市萱野5丁目8番1号

みのおライフプラザ

健康福祉部広域福祉課地域密着・総合事業グループ

(注)処遇改善加算書類在中と記載してください。

提出期限

平成31年2月28日(木曜日)必着

(注)郵送での受付とさせていただきます。

(注)加算の算定要件で実績報告を行うとしているため、当該届出がない場合は、加算の算定要件を満たしていない不正請求として、全額返還となります。

年度途中から算定を行う場合

年度途中から本加算を算定する場合は、算定を開始される月の前々月の末日までに下記必要書類の届出が必要です。サービス種別ごとの届出先および届出書類については、上記「サービス種別及び届出先一覧(介護職員処遇改善加算)」を、1~3の様式については、上記「介護職員処遇改善加算関係様式」「添付書類」をご参照ください。また、4~5の様式については、当係(箕面市)へ必ず提出してください。

なお、新規に事業を開始する事業所については、指定申請時の必要書類の提出とともに届出を行うことにより、指定日から算定が可能になります。

  1. 介護職員処遇改善加算届出書
  2. 誓約書(介護職員処遇改善加算用)
  3. 添付書類
  4. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:22KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護相当サービス(エクセル:14KB)通所介護相当サービス(エクセル:17KB)
  6. 返信用定形封筒(84円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

届出の内容に変更が生じた場合

届出内容に以下の変更が生じた場合は、介護職員処遇改善加算変更届出書を提出してください。

サービス種別ごとの届出先と届出書類の区分(原本または写し)については、上記「サービス種別及び届出先一覧(介護職員処遇改善加算)」をご参照ください。

なお、算定に係る体制等に関する届出書、算定に係る体制等状況一覧表については、当係(箕面市)へ必ず提出してください。

(1)会社法による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合

(2)複数の介護サービスを提供する事業所について一括して介護職員処遇改善計画書を作成する場合で、新規指定、廃止等により、対象事業所に増減があった場合

(3)就業規則を改正した場合(介護職員の処遇に関する内容に限る。)

・提出の際は、要件に該当する箇所をマーカーや付箋等でわかるよう示してください。

(4)キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合(キャリアパス要件等の適合状況ごとに定める率が変動する場合又は加算区分の変更に限る。)

(5)処遇改善加算の加算区分を変更する場合

・区分を引き上げる場合(例:2→1)は、変更月の前月の15日までに提出してください。

・区分を引き下げる場合(例:1→2)は、要件を満たさなくなった月から変更後の区分を算定し、速やかに届出を行ってください。

 

  提出書類
上記(1)の場合

介護職員処遇改善加算変更届(ワード:22KB)

誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

上記(2)の場合

介護職員処遇改善加算変更届(ワード:22KB)

介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式2(添付書類1))(ワード:112KB)

誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

上記(3)の場合

介護職員処遇改善加算変更届(ワード:22KB)

・変更後の就業規則等

誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

上記(4)の場合

介護職員処遇改善加算変更届(ワード:22KB)

介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(ワード:82KB)

誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

加算の区分が変動する場合又はキャリアパスに関する要件のⅠとⅡの要件間の変更に限る

上記(5)の場合

介護職員処遇改善加算変更届(ワード:22KB)

介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(ワード:82KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:22KB)

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護相当サービス(エクセル:14KB)通所介護相当サービス(エクセル:17KB)

誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ返信用定形封筒(84円切手貼付)を同封してください。

 

 平成30年度介護職員処遇改善加算実績報告について

平成30年度に介護職員処遇改善加算を算定された事業所は、令和元年7月31日(水曜日)までに実績報告書の提出をしてください。

サービス種別及び提出先一覧
サービス種別 事業の実施形態 事業所の所在地 提出先および提出書類
訪問介護相当サービス
(A2)
(1)訪問介護と一体的に実施 箕面市内 居宅サービスの指定権者(都道府県又は権限移譲先市町村)へ提出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
箕面市外
(2)訪問介護相当サービスを単独で実施 箕面市内 届出一式(注1)を当係(箕面市)へ提出
箕面市外
通所介護相当サービス
(A6)
(3)通所介護と一体的に実施 箕面市内 居宅サービスの指定権者(都道府県又は権限移譲先市町村)へ提出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
箕面市外
(4)地域密着型通所介護と一体的に実施 箕面市内 地域密着型サービスの指定権者(箕面市)へ提出を行うことで、総合事業分についても届出を受けたものとします。
箕面市外 指定権者(事業所所在地の保険者)へ提出を行うとともに、その写しを当係(箕面市)へ提出
(5)通所介護相当サービスを単独で実施 箕面市内 届出一式(注1)を当係(箕面市)へ提出
箕面市外

 
(注1)届出一式について
事業所単位で提出する場合

(1)介護職員処遇改善実績報告書(平成30年度)(別紙様式3)(ワード:26KB)

(2)賃金支給額内訳書(給与項目ごと)(参考様式1)(エクセル:21KB)

(3)賃金支給額総額一覧(介護職員ごとの賃金支給総額)(参考様式2)(エクセル:22KB)

(4)返信用定形封筒(82円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

複数事業所分を一括して提出する場合

(1)介護職員処遇改善実績報告書(平成30年度)(別紙様式3)(ワード:26KB)

(2)介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式3(添付書類1)(ワード:40KB)

(3)介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)(別紙様式3(添付書類2))(ワード:36KB)

(4)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(別紙様式3(添付書類3))(ワード:37KB)

(5)賃金支給額内訳書(給与項目ごと)(参考様式1)(エクセル:21KB)

(6)賃金支給額総額一覧(介護職員ごとの賃金支給総額)(参考様式2)(エクセル:22KB)

(7)返信用定形封筒(82円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

提出先

〒562-0014

箕面市萱野5丁目8番1号

みのおライフプラザ

健康福祉部広域福祉課地域密着・総合事業グループ

(注)処遇改善加算書類在中と記載してください。

提出期限

令和元年7月31日(水曜日)必着

(注)郵送での受付とさせていただきます。

(注)加算の算定要件で実績報告を行うとしているため、当該届出がない場合は、加算の算定要件を満たしていない不正請求として、全額返還となります。

 

 

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9539

ファックス番号:072-727-3539

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