介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書類等ダウンロード

サービスを選択してください。

1. 訪問介護相当サービス
2. 訪問型サービスA
3. 通所介護相当サービス
4. 通所型サービスA・C

1．訪問介護相当サービス

• 第1号事業者（訪問介護相当サービス）の指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：15KB）（令和2年8月28日更新）
• 変更届出時に必要な書類一覧（PDF：44KB）（令和2年8月28日更新）

介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等に関する届出について

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出を提出の際は、上記書類以外に以下の書類も合わせて提出ください。

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）

　※訪問介護相当サービス、訪問型サービスAのいずれの指定も受けている場合は、必ず両方のサービスの勤務表を提出してください。

• 組織体制図（参考様式2-1）
• 資格証の写し（届出する加算項目に応じて、要件となる資格者証の写しを提出してください。）

2．訪問型サービスA

• 第1号事業者（訪問型サービスA）の指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：14KB）（令和2年8月28日更新）
• 変更届出時に必要な書類一覧（PDF：44KB）（令和2年8月28日更新）

3．通所介護相当サービス

• 第1号事業者（通所介護相当サービス）の指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：16KB）（令和2年8月28日更新）
• 変更届出時に必要な書類一覧（PDF：44KB）（令和2年8月28日更新）

介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等に関する届出について

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出を提出の際は、上記書類以外に以下の書類も合わせて提出してください。

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-2）

　※通所介護相当サービス、通所型サービスA・Cのいずれの指定も受けている場合は、必ず全てのサービスの勤務表を提出してください。

• 組織体制図（参考様式2-2）
• 資格証の写し（届出する加算項目に応じて、要件となる資格者証の写しを提出してください。）

（参考）

• サービス提供体制確認表（エクセル：16KB）
• 事業所評価加算（総合事業）について

4．通所型サービスA・C

• 第1号事業者（通所型サービスA・C）の指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：16KB）（令和2年8月28日更新）
• 変更届出時に必要な書類一覧（PDF：44KB）（令和2年8月28日更新）