（障害福祉）令和元年度福祉・介護職員処遇改善実績報告書及び福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書の提出について

令和元年度福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算の算定を受けた事業者等は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、実績報告書を提出する必要があります。つきましては、下記のとおり実績報告書等を提出いただきますよう、よろしくお願いいたします。

提出期限

令和2年7月31日（金曜日）（当日消印有効）

新型コロナウイルス感染症への対応により、期限までの提出が難しい場合は、令和2年8月31日（月曜日）まで期限の延長が可能です。この場合、令和2年7月31日（金曜日）までに必ず広域福祉課まで電話等でお申し出ください。

〒562-0014　箕面市萱野5-8-1　箕面市立総合保健福祉センター

池田市・箕面市・豊能町・能勢町広域福祉課

福祉・介護職員処遇改善実績報告担当宛

令和元年度より「福祉・介護職員等特定処遇改善加算」を算定されている事業者は、「福祉・介護職員処遇改善加算」及び「福祉・介護職員等特定処遇改善加算」のそれぞれについて、実績報告書を提出する必要があります。

1．福祉・介護職員処遇改善実績報告書

（1）別紙様式3（実績報告書）（PDF：87KB）（ワード：40KB）

（2）別紙様式3（添付書類1）（指定権者内事業所一覧表）（PDF：63KB）（ワード：195KB）

（3）別紙様式3（添付書類2）（報告対象都道府県内一覧表）（PDF：43KB）（ワード：178KB）

（4）別紙様式3（添付書類3）（都道府県状況一覧表）（PDF：54KB）（ワード：190KB）

添付書類1（指定権者内事業所一覧表）は、同じ事業所番号であっても、異なるサービスを行っている場合は提出が必要です。
添付書類1（指定権者内事業所一覧表）は、必ずサービスごとに行を分けて作成してください。（例えば居宅介護・重度訪問介護を行っている事業所であれば、それぞれの実績について1行ずつ使って作成してください。）
添付書類2（報告対象都道府県内一覧表）は、複数の事業所を法人一括で提出される場合で、指定権者が異なる複数の事業所分を一括する場合に都道府県ごとに提出が必要です。
添付書類3（都道府県状況一覧表）は、複数の事業所を法人一括で提出される場合で、大阪府外に事業所がある場合は提出が必要です。

（必要な場合に添付）

（5）別紙様式4（特別な事情に係る届出書）（PDF：47KB）（ワード：21KB）

2．賃金改善に要した額の算定根拠となる資料

（1）参考様式1（賃金支給額内訳書（給与項目ごと））（PDF：32KB）（エクセル：18KB）

（2）参考様式2（賃金支給総額一覧（福祉・介護職員ごとの賃金支給総額）（PDF：52KB）（エクセル：27KB）

3．事業者等の控えに広域福祉課の受付印を希望される場合

（1）実績報告書（写し）

（2）返信用封筒（84円切手を貼付し返送先を明記したもの）

1．福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書

（1）別紙様式3（実績報告書）（PDF：98KB）（ワード：55KB）

（2）別紙様式3（添付書類1）（指定権者内事業所一覧表）（PDF：76KB）（ワード：53KB）

（3）別紙様式3（添付書類2）（報告対象都道府県内一覧表）（PDF：65KB）（ワード：55KB）

（4）別紙様式3（添付書類3）（都道府県状況一覧表）（PDF：77KB）（ワード：69KB）

添付書類1（指定権者内事業所一覧表）は、同じ事業所番号であっても、異なるサービスを行っている場合は提出が必要です。
添付書類1（指定権者内事業所一覧表）は、必ずサービスごとに行を分けて作成してください。（例えば居宅介護・重度訪問介護を行っている事業所であれば、それぞれのサービスの実績について1行ずつ使って作成してください。）
添付書類2（報告対象都道府県内一覧表）は、複数の事業所を法人一括で提出される場合で、指定権者が異なる複数の事業所分を一括する場合に都道府県ごとに提出が必要です。
添付書類3（都道府県状況一覧表）は、複数の事業所を法人一括で提出される場合で、大阪府外に事業所がある場合は提出が必要です。

（必要な場合に添付）

（5）別紙様式3（添付書類4）（職員分類の変更特例に係る実績報告）（PDF：58KB）（ワード：47KB）

（6）別紙様式4（特別な事情に係る届出書）（PDF：47KB）（ワード：21KB）

2．事業者等の控えに広域福祉課の受付印を希望される場合

（1）実績報告書（写し）

（2）返信用封筒（84円切手を貼付し返送先を明記したもの）