更新日:2022年10月26日

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地域密着型通所介護申請様式

申請書類

  • 変更届出時に必要な書類一覧PDF形式(PDF:73KB)(更新日:平成30年11月9日)
  • 共生型サービスに係る新規申請を行う場合は、該当事業所の指定書の写しも合わせて提出してください。
様式 申請書類 ダウンロード 更新日

様式第1号

新規指定申請書

Excel形式(エクセル:30KB)

PDF形式(PDF:75KB)

令和3年4日1日

様式第2号

変更届出書

Excel形式(エクセル:21KB)

PDF形式(PDF:40KB)

令和3年4月1日

様式第3号

再開届出書

Excel形式(エクセル:19KB)

PDF形式(PDF:25KB)

令和3年4月1日

様式第3号の2 廃止・休止届出書

Excel形式(エクセル:22KB)

PDF形式(PDF:26KB)

令和3年4月1日

様式第4号

指定辞退届出書

Excel形式(エクセル:20KB)

PDF形式(PDF:24KB)

令和3年4月1日

様式第5号

指定更新申請書

Excel形式(エクセル:25KB)

PDF形式(PDF:52KB)

令和3年4月1日

付表2の4

事業所の指定にかかる記載事項

Word形式(ワード:57KB)

PDF形式(PDF:74KB)

平成28年6月20日

付表2の4

(別紙)

事業所の指定にかかる記載事項(2単位目以降)

Word形式(ワード:55KB)

PDF形式(PDF:68KB)

平成28年6月20日

付表2の3

事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

Word形式(ワード:36KB)

PDF形式(PDF:15KB)

平成18年6月2日

参考様式1

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

Excel形式(エクセル:22KB)

PDF形式(PDF:40KB)

令和元年9月5日

参考様式2

経歴書

Word形式(ワード:29KB)

PDF形式(PDF:60KB)

平成30年11月9日

参考様式3

事業所の平面図

Excel形式(エクセル:18KB)

PDF形式(PDF:11KB)

平成27年4月10日

参考様式4

設備・備品など一覧表

Word形式(ワード:30KB)

PDF形式(PDF:9KB)

平成27年4月10日

参考様式5

居室面積一覧表

Excel形式(エクセル:23KB)

PDF形式(PDF:13KB)

平成28年4月1日

参考様式7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

Word形式(ワード:29KB)

PDF形式(PDF:8KB)

平成27年4月10日

参考様式8

サービス提供実施単位一覧表

Word形式(ワード:31KB)

PDF形式(PDF:12KB)

平成18年6月2日

参考様式9の1

法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面

Word形式(ワード:19KB)

PDF形式(PDF:65KB)

令和3年4月1日

別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書
[通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護]

Excel形式(エクセル:18KB)

PDF形式(PDF:40KB)

令和3年11月  日

介護給付費算定に係る体制などに関する届出

 

申請書類 ダウンロード 更新日
介護給付費算定に係る体制などに関する届出書

Excel形式(エクセル:26KB)

PDF形式(PDF:78KB)

令和3年4月1日
介護給付費算定に係る体制など状況一覧表(地域密着)

Excel形式(エクセル:202KB)

令和4年10月3日

 

(参考)

老人福祉法上の届出

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業などの届出書類

様式第1号 老人居宅生活支援事業開始届
様式第2号 老人居宅生活支援事業変更届
様式第3号 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届
様式第4号 老人デイサービスセンター等の設置届
様式第5号 老人デイサービスセンター等変更届
様式第6号 老人デイサービスセンター等の廃止(休止)届
様式第8号 特別養護老人ホーム設置認可申請書
様式第9号 特別養護老人ホーム事業変更届出書
様式第12号 特別養護老人ホーム廃止・休止認可申請書
様式第13号 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書

必要な添付書類は、各様式(様式第1号~第6号、様式第8号、様式第9号、様式第12号、様式第13号)に記載しています。

老人福祉法上の届出についての問い合わせ先は、広域福祉課(072-727-9661)になります。

 

サービス種類 指定申請時 変更時 廃止又は休止時 更新日

認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護
・併設設置の場合
(老人デイサービス事業)

様式第1号
Word形式(ワード:40KB)

PDF形式(PDF:35KB)
記入要領(PDF:55KB)

様式第2号
Word形式(ワード:34KB)
PDF形式(PDF:27KB)

様式第3号
Word形式(ワード:34KB)
PDF形式(PDF:31KB)

令和3年4月1日

認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護
・単独設置の場合
(老人デイサービス事業)

様式第4号
Word形式(ワード:37KB)

PDF形式(PDF:36KB)

記入要領(PDF:52KB)

様式第5号

Word形式(ワード:35KB)

PDF形式(PDF:30KB)

様式第6号

Word形式(ワード:34KB)

PDF形式(PDF:32KB)

令和3年4月1日

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9539

ファックス番号:072-727-3539

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