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箕面市 > 市政 > 申請書・様式 > 介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等

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更新日:2017年11月30日

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者に関する指定申請書と関係書類を掲載しています。

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書(第1号様式)を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、指定申請に係る添付書類を提出してください。

 

みなし指定の終了にともなう更新申請について(市内事業者向け)

既に指定を受けている介護予防サービスの指定内容から変更のない事業所は、「必要」の項目の書類を提出してください。

指定内容から変更のある事業所は、「変更」の項目の中から、変更内容に関する書類をあわせて提出してください。(変更届出時に必要な書類一覧(PDF:41KB)

事業所の移転や事業内容の大幅な変更等については、事前協議等が必要な場合があります。大幅な変更等を予定されている事業所は事前にご連絡ください。

申請書類 訪問 通所 ダウンロード 更新日
1.第1号事業者の指定申請に係る添付書類一覧 必要 必要

Excel

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平成29年12月1日
2.箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 必要 必要

Word

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平成29年12月1日
3.第1号事業者の指定に係る記載事項 必要 必要

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平成29年12月1日
4.申請者の定款、寄付行為等及びその登記簿謄本又は条例等 変更 変更 -  
5.従業者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 必要 必要

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平成29年12月1日
6.組織体制図 変更 変更

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平成29年12月1日
7.資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文 変更 変更 -  
8.サービス提供実施単位一覧表 - 変更

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平成29年12月1日
9.管理者経歴書 変更 変更

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平成29年12月1日
10.サービス提供責任者経歴書 変更 -

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平成29年12月1日
11.事業所の平面図等 変更 変更

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平成29年12月1日
12.外観及び内部の写真がわかる書類 変更 変更 -  
13.運営規程(料金表を含む) 変更 変更 -  
14.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 変更 変更

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平成29年12月1日
15.介護保険第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 必要 必要

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平成29年12月1日
16.役員名簿 変更 変更

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平成29年12月1日
17.介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 変更 変更

Excel

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平成29年12月1日
(参考)総合事業開始に伴う定款変更について

総合事業を開始する際には、事業の根拠として運営法人の定款等への記載が必要です。訪問型サービスを実施される場合は「介護保険法に基づく第一号訪問事業」、通所型サービスを実施される場合は「介護保険法に基づく第一号通所事業」等の文言を記載してください。運営規程等のその他の書類につきましても、文言等の必要な変更を適宜行ってください。

 

変更申請

指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書(様式第3号)を提出してください。また、変更する項目に合わせて、届出に係る添付書類を提出してください。

 

廃止・休止・再開申請

事業の廃止や休止、再開に関する場合は、指定する日の1か月前までに、廃止・休止・再開届出書(様式第4号)を提出してください。

 

参考資料(ひな形)

介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、運営規程、契約書、重要事項説明書のひな形を掲載します。

 

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高齢福祉室 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9505

ファックス番号:072-727-3539

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