福祉用具購入費支給申請用書類＜介護保険＞

（注）必要な書類をダウンロードしてご利用ください

福祉用具購入費支給申請書提出時には、本人確認書類（＊）やマイナンバーを確認するための書類（＊）が必要です。

購入前

受領委任払いを希望する場合に作成する書類（利用者・事業者）

• 介護保険福祉用具購入費受領委任払承認申請書更新日平成27年6月（PDF：31KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払承認申請書更新日平成27年6月（ワード：35KB）
  • 記入例更新日平成27年6月（PDF：38KB）

購入後

福祉用具を利用する被保険者本人が作成する書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書更新日平成28年1月（ワード：40KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書更新日平成28年1月（PDF：51KB）
  • 記入例更新日平成28年1月（PDF：84KB）

担当ケアマネジャーまたは特定福祉用具販売事業者の専門相談員が作成する書類

• 特定福祉用具販売計画の写し

「被保険者本人による自署」または「代理人(家族など）の署名、捺印」により、同意を得ておくことが必要です。

支給を受けるかたが作成する書類

• 請求書更新日平成24年1月23日（PDF：33KB）
• 請求書更新日平成24年1月23日（ワード：35KB）
• 受領委任払用請求書更新日平成23年8月2日（PDF：34KB）
• 受領委任払用請求書更新日平成23年8月2日（ワード：35KB）
  • 記入例（口座振込・ゆうちょ以外の金融機関）更新日平成24年1月23日（PDF：42KB）
  • 記入例（窓口払）更新日平成24年1月23日（PDF：37KB）
  • 記入例（受領委任払・ゆうちょ以外の金融機関）更新日平成23年8月2日（PDF：42KB）

• （注）ゆうちょ銀行への振込について更新日平成21年4月1日（PDF：27KB）
  • 記入例（口座振込・ゆうちょ銀行）更新日平成24年1月23日（PDF：45KB）
  • 記入例（受領委任払・ゆうちょ銀行）更新日平成23年8月2日（PDF：47KB）

• 委任状更新日平成24年1月23日（PDF：19KB）
• 委任状更新日平成24年1月23日（ワード：10KB）
  • 記入例（委任状）更新日令和元年5月1日（PDF：29KB）