住宅改修費支給申請用書類＜介護保険＞

（注）必要な書類をダウンロードしてご利用ください

事前申請（工事着工前）には、本人確認書類（＊）やマイナンバーを確認するための書類（＊）が必要です。

下記チェックリストに記載の書類を添付してください。

• ＊本人確認用書類チェックリスト（PDF：180KB）

マイナンバーカードを使った電子申請が可能です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。( 外部サイトへリンク )

事前申請（工事着工前）

住宅改修を利用する被保険者本人が作成する書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(更新日平成28年1月)（PDF：62KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(更新日平成28年1月)（ワード：34KB）
  • 記入例更新日令和元年5月（PDF：94KB）
• 委任状（PDF：35KB）

住宅改修を行う住宅の所有者が作成する書類

• 所有者の承諾書更新日平成20年4月1日（PDF：18KB）
• 所有者の承諾書更新日平成20年4月1日（ワード：10KB）
  • 記入例更新日令和元年5月（PDF：29KB）

担当ケアマネジャーなどが作成する書類

• 住宅改修が必要な理由書更新日平成27年6月（PDF：62KB）
• 住宅改修が必要な理由書更新日平成27年6月（エクセル：92KB）
  • 記入例更新日令和元年5月（PDF：104KB）

改修工事を行う事業者が作成する書類

• 工事費用の見積書表紙の参考例更新日平成20年4月1日（PDF：14KB）
  • 工事内訳書の参考例更新日平成20年4月1日（PDF：29KB）

受領委任払いを希望する場合に作成する書類（利用者・事業者）

• 介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書更新日平成27年6月（PDF：31KB）
• 介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書更新日平成27年6月（ワード：34KB）
• 記入例更新日平成27年6月（PDF：39KB）

事後申請（工事完了後）

住宅改修を利用する被保険者本人が作成する書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届記入例(更新日令和元年5月)（PDF：40KB）
• 委任状（PDF：35KB）

支給を受けるかたが作成する書類

• 請求書更新日平成24年1月23日（PDF：30KB）
• 請求書更新日平成24年1月23日（ワード：31KB）
• 受領委任払用請求書更新日平成23年8月2日（PDF：34KB）
• 受領委任払用請求書更新日平成23年8月2日（ワード：35KB）
  • 記入例（口座振込・ゆうちょ以外の金融機関）更新日平成24年1月23日（PDF：42KB）
  • 記入例（窓口払）更新日平成24年1月23日（PDF：36KB）
  • 記入例（受領委任払・ゆうちょ以外の金融機関）更新日平成23年8月2日（PDF：42KB）

• （注）ゆうちょ銀行への振込について更新日平成21年4月1日（PDF：27KB）
  • 記入例（口座振込・ゆうちょ銀行）更新日平成24年1月23日（PDF：45KB）
  • 記入例（事業者への受領委任払・ゆうちょ銀行）更新日平成23年8月2日（PDF：46KB）

• 委任状更新日平成24年1月23日（PDF：18KB）
• 委任状更新日平成24年1月23日（ワード：10KB）
  • 記入例（委任状）更新日令和元年5月（PDF：28KB）