様式第16号(第25条関係)

伺	　審査の結果、支障がありませんので許可してよろしいか。	受付印	　	
月　日	決裁	　	　	室長	室長補佐	グループ長	担当者			
		　	　	　	　	　	　			

下水道敷占用許可申請書

年　　月　　日　
　(宛先)箕面市上下水道企業管理者

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり下水道敷を占用したいので、申請します。	
　	占用場所	箕面市	　	
	占用目的	　		
	占用期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	　　　年　　　　月間		
	占用面積	長さ	幅	面積		
		m	m	m2		
		m	m	m2		
		m	m	m2		
		合計	m2		
	工事期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	　　　　　　　　日間		
	施設の構造	別紙のとおり		
　	
　	許可番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	　	　	
	許可年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	　	契印	　		
注意　「太わく」の事項は申請者が記入すること。	
　(添付書類)　1　付近見取図、詳細図、状況写真
　　　　　　　2　占用者に利害関係があると見られるときはそのものの同意書
　　　　　　　3　占用料徴収免除申請書
　　　　　　　4　誓約書