様式第１号（第３条関係）
涓泉亭使用許可申請書

年　　月　　日

　　（宛先）箕面市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（団体名）　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり涓泉亭の使用の許可を申請します。	
使用日時	年　　月　　日(　)　　時
～　　　　　　　年　　月　　日(　)　　時	
使用目的	　	
使用場所	　	
使用人数	　	
備考