更新日:2018年11月8日

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介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請など

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者に関する指定申請などの関係書類を掲載しています。
なお、資格証・証明書等の写しには法人代表者名での原本証明が必要です。

ご希望の内容を選択すると移動します。

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書(第1号様式)を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、指定申請に係る添付書類を提出してください。

更新申請

介護予防・日常生活支援総合事業におけるサービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認する指定の更新制(6年間)を導入しています。

一定期間(6年)ごとに指定を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。(平成30年3月31日以前に指定を受けた事業所については指定有効期限は3年間です。)

指定の効力を引き続き有効にするためには、有効期間満了日までに更新手続を行う必要がありますので、指定終了日の2カ月前までには広域福祉課へ相談してください。

指定更新必要書類

更新に必要な書類

様式

箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書 様式第1号
事業所の指定に係る記載事項 付表(該当サービスに対応するもの)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-1、1-2(該当サービスに対応するもの)
誓約書 参考様式8
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書  

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(訪問介護・通所介護相当サービスのみ)

参考様式9-1、9-2(該当サービスに対応するもの)
告知書 該当サービスに対応するもの

 

 

変更申請

指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書(様式第3号)を提出してください。また、変更する項目に合わせて、届出に係る添付書類を提出してください。なお、変更届出は各サービスごとに提出してください。

廃止・休止・再開申請

事業の廃止や休止、再開に関する場合は、指定する日の1か月前までに、廃止・休止・再開届出書(様式第4号)を提出してください。なお、廃止届出を提出の際は、指定通知書の原本も合わせて提出してください。

訪問介護相当サービス・通所介護相当サービスにかかる処遇改善加算について

4月1日から、介護職員処遇改善加算を算定される事業所は毎年、2月末までに届出が必要です。年度途中で算定を行う場合は、事前に広域福祉課へ申請してください。

(1) 訪問介護又は通所介護(地域密着型通所介護)の指定があり、箕面市広域福祉課へ該当年度における介護職員処遇改善加算の届出を行っている事業所

関係書類

  1. 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1-1)(ワード:29KB)
  2. 誓約書
  3. 同意書

(2) (1)以外の事業所

関係書類

<事業所単独で提出する場合>

  1. 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)
  2. 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
  3. 誓約書

<複数事業所分を一括して提出する場合>

  1. 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)
  2. 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
  3. 介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式2(添付書類1))
  4. 介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表(別紙様式2(添付書類2))(注1)
  5. 介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2(添付書類3))(注1)
  6. 誓約書

(注1)書類4、5は他の都道府県などに所在する複数の事業所を一括して提出する場合必要です。

添付書類

  1. 就業規則(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を、就業規則とは別に個別作成している場合は、それらの規程。※常時10人以上従業員を雇用する事業所は、就業規則が必要です。常時10人未満の事業所は、「労働条件通知書」の写しを添付してください。)
  2. 労働保険に加入していることが確認できる書類(労働保険保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書(事業主控)など)
  3. キャリアパス要件1及び3の適合状況を確認できる書類(就業規則など)(注2)

(注2)キャリアパス要件1または3を要件とする場合は必ず提出してください。なお、要件に該当する箇所をマーカーや付箋などでわかるように示してください。

 

事業の継続をはかるために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く)を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、「特別な事情にかかる届出書」が必要となります。
特別な事情に係る届出書(別紙様式4)

参考資料(ひな形)

介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、運営規程、契約書、重要事項説明書のひな形を掲載します。

 

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9539

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