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更新日:2018年10月5日

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介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書類等ダウンロード

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  1. 訪問介護相当サービス
  2. 訪問型サービスA
  3. 通所介護相当サービス
  4. 通所型サービスA・C

1.訪問介護相当サービス

申請書類

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更新日

箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書 第1号様式(PDFWord 平成27年4月1日
変更届出書 第3号様式(PDFWord 平成27年4月1日
第一号事業者の指定に係る記載事項 付表1-1(PDFExcel 平成30年10月5日
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-1(PDFExcel 平成30年10月5日
組織体制図 参考様式2-1(PDFExcel 平成30年10月5日
管理者名簿 参考様式4(PDFExcel 平成30年10月5日
サービス提供責任者名簿 参考様式5-1(PDFExcel 平成30年10月5日
事業所の平面図、写真等 参考様式6(PDFExcel 平成30年10月5日
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7(PDFExcel 平成30年10月5日
誓約書 参考様式8(PDFWord 平成30年10月5日
告知書(チェックシート)(訪問介護相当サービス) PDFExcel 平成30年10月5日

 

 

介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等に関する届出について

申請書類 ダウンロード 更新日
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 PDFExcel 平成30年10月5日
事業算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護相当サービス) 参考様式9-1(PDFExcel 平成30年10月5日

 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出を提出の際は、上記書類以外に以下の書類も合わせて提出ください。

  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)
  • 組織体制図(参考様式2-1)
  • 資格証の写し(要原本証明。届出する加算項目に応じて、要件となる資格者証の写しを提出してください。)

 

2.訪問型サービスA

申請書類 ダウンロード 更新日
箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書 第1号様式(PDFWord 平成27年4月1日
変更届出書 第3号様式(PDFWord 平成27年4月1日
第一号事業者の指定に係る記載事項 付表1-2(PDFExcel 平成30年10月5日
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-1(PDFExcel 平成30年10月5日
組織体制図 参考様式2-1(PDFExcel 平成30年10月5日
管理者名簿 参考様式4(PDFExcel 平成30年10月5日
訪問事業責任者名簿 参考様式5-2(PDFExcel 平成30年10月5日
事業所の平面図、写真等 参考様式6(PDFExcel 平成30年10月5日
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7(PDFExcel 平成30年10月5日
誓約書 参考様式8(PDFWord 平成30年10月5日
告知書(チェックシート)(訪問型サービスA) PDFExcel 平成30年10月5日

 

 

3.通所介護相当サービス

申請書類 ダウンロード 更新日
箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書 第1号様式(PDFWord

平成27年4月1日

変更届出書 第3号様式(PDFWord 平成27年4月1日
第一号事業者の指定に係る記載事項 付表2-1(PDFExcel 平成30年10月5日
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-2(PDFExcel 平成30年10月5日
組織体制図 参考様式2-2(PDFExcel 平成30年10月5日
サービス提供実施単位一覧表 参考様式3(PDFExcel 平成30年10月5日
管理者名簿 参考様式4(PDFExcel 平成30年10月5日
事業所の平面図、写真等 参考様式6(PDFExcel 平成30年10月5日
利用者の苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7(PDFExcel 平成30年10月5日
誓約書 参考様式8(PDFWord 平成30年10月5日
告知書(チェックシート)(通所型サービス共通) PDFExcel 平成30年10月5日

 

介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等に関する届出について

申請書類 ダウンロード 更新日
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 PDFExcel 平成30年10月5日
事業算定に係る体制等状況一覧表(通所介護相当サービス) 参考様式9-2(PDFExcel 平成30年10月5日
サービス提供体制強化加算に関する届出書 PDFExcel 平成30年10月5日

 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出を提出の際は、上記書類以外に以下の書類も合わせて提出してください。

  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)
  • 組織体制図(参考様式2-1)
  • 資格証の写し(要原本証明。届出する加算項目に応じて、要件となる資格者証の写しを提出してください。)

(参考)

 

 

4.通所型サービスA・C

申請書類

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更新日

箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書 第1号様式(PDFWord 平成27年4月1日
変更届出書 第3号様式(PDFWord 平成27年4月1日
第一号事業者の指定に係る記載事項 付表2-2(PDFExcel 平成30年10月5日
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-2(PDFExcel 平成30年10月5日
組織体制図 参考様式2-2(PDFExcel 平成30年10月5日
サービス提供実施単位一覧表 参考様式3(PDFExcel 平成30年10月5日
管理者名簿 参考様式4(PDFExcel 平成30年10月5日
事業所の平面図、写真等 参考様式6(PDFExcel 平成30年10月5日
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7(PDFExcel 平成30年10月5日
誓約書 参考様式8(PDFWord 平成30年10月5日
告知書(チェックシート)(通所型サービス共通) PDFExcel 平成30年10月5日

 

 

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所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9539

ファックス番号:072-727-3539

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