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更新日：2022年10月26日
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小規模多機能型居宅介護申請様式
申請書類
- 変更届出時に必要な書類一覧PDF形式（PDF：69KB）（更新日：平成30年11月9日）
| 様式 | 申請書類 | ダウンロード | 更新日 |
|---|---|---|---|
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様式第1号 |
新規指定申請書 |
令和3年4月1日 |
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様式第2号 |
変更届出書 |
令和3年4月1日 |
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様式第3号 |
再開届出書 |
令和3年4月1日 |
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| 様式第3号の2 | 廃止・休止届出書 | 令和3年4月1日 | |
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様式第4号 |
指定辞退届出書 |
令和3年4月1日 |
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様式第5号 |
指定更新申請書 |
令和3年4月1日 |
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付表3の1 |
事業所の指定にかかる記載事項 |
平成18年6月2日 |
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付表3の2 |
事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 |
平成18年6月2日 |
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| 様式1 | 情報提供票 | Word形式（ワード：52KB） | 令和元年9月5日 |
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参考様式1 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
令和元年9月5日 |
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参考様式2 |
経歴書 |
平成30年11月9日 |
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参考様式3 |
事業所の平面図 |
平成27年4月10日 |
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参考様式4 |
設備・備品等一覧表 |
平成27年4月10日 |
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| 参考様式5 | 居室面積一覧表 | 平成28年4月1日 | |
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参考様式7 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
平成27年4月10日 |
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参考様式9の2 |
第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 |
令和3年4月1日 |
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参考様式10 |
介護支援専門員の氏名等 |
令和2年10月23日 |
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参考様式11 |
運営推進会議の構成員 |
平成18年6月2日 |
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別紙12-5 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 ((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
令和3年12月21日 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
- 加算体制届出に必要な添付書類（（介護予防）小規模多機能型居宅介護）（PDF：100KB）（更新日：令和3年12月21日）
| 申請書類 | ダウンロード | 更新日 |
|---|---|---|
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 令和3年4月1日 | |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着） | 令和4年10月3日 |
（参考）サービス提供体制確認表（（介護予防）小規模多機能型居宅介護）Exel形式（エクセル：18KB）
老人福祉法上の届出
老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出書類
| 様式第1号 | 老人居宅生活支援事業開始届 |
|---|---|
| 様式第2号 | 老人居宅生活支援事業変更届 |
| 様式第3号 | 老人居宅生活支援事業廃止(休止）届 |
| 様式第4号 | 老人デイサービスセンター等の設置届 |
| 様式第5号 | 老人デイサービスセンター等変更届 |
| 様式第6号 | 老人デイサービスセンター等の廃止(休止）届 |
| 様式第8号 | 特別養護老人ホーム設置認可申請書 |
| 様式第9号 | 特別養護老人ホーム事業変更届出書 |
| 様式第12号 | 特別養護老人ホーム廃止・休止認可申請書 |
| 様式第13号 | 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書 |
必要な添付書類は、各様式（様式第1号～第6号、様式第8号、様式第9号、様式第12号、様式第13号）に記載しています。
老人福祉法上の届出についての問い合わせ先は、広域福祉課（072-727-9661）になります。
| サービス種類 | 指定申請時 | 変更時 | 廃止又は休止時 | 更新日 |
|---|---|---|---|---|
|
小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護 |
様式第1号 |
様式第2号 |
様式第3号 Word形式（ワード：34KB） PDF形式（PDF：31KB） |
令和3年4月1日 |
よくあるご質問
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