箕面市 > 産業・まちづくり > 介護・障害サービス事業 > 指定地域密着型サービス事業者等の指定など > 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護申請様式
更新日:2022年10月26日
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様式 | 申請書類 | ダウンロード | 更新日 |
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様式第1号 |
新規指定申請書 |
令和3年4月1日 |
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様式第2号 |
変更届出書 |
令和3年4月1日 |
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様式第3号 |
再開届出書 |
令和3年4月1日 |
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様式第3号の2 | 廃止・休止届出書 |
令和3年4月1日 |
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様式第4号 |
指定辞退届出書 |
令和3年4月1日 |
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様式第5号 |
指定更新申請書 |
令和3年4月1日 |
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付表6 |
事業所の指定にかかる記載事項 |
平成25年2月14日 |
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参考様式1 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
令和元年9月5日 |
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参考様式2 |
経歴書 |
平成30年11月9日 |
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参考様式3 |
事業所の平面図 |
平成27年4月10日 |
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参考様式4 |
設備・備品等一覧表 |
平成27年4月10日 |
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参考様式5 | 居室面積一覧表 | 平成28年4月1日 | |
参考様式7 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
平成27年4月10日 |
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参考様式9の1 |
法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 |
令和3年年4月1日 |
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参考様式11 |
運営推進会議の構成員 |
平成18年6月2日 |
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別紙11 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 | Excel形式(エクセル:16KB) PDF形式(PDF:44KB) |
令和3年12月21日 |
別紙16-2 | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 | Excel形式 (エクセル:21KB) PDF形式(PDF:59KB) |
令和3年12月21日 |
別紙9-3 | 看護体制加算に係る届出書 | Excel形式(エクセル:14KB) PDF形式(PDF:32KB) |
令和3年12月21日 |
別紙22 | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | Excel形式(エクセル:19KB) PDF形式(PDF:54KB) |
令和3年12月21日 |
別紙21 | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | Excel形式(エクセル:14KB) PDF形式(PDF:47KB) |
令和3年12月21日 |
別紙9-4 | 看取り看護体制に係る届出書 | Excel形式(エクセル:14KB) PDF形式(PDF:46KB) |
令和3年12月21日 |
別紙23 | 褥瘡マネジメントに関する届出書 | Excel形式(エクセル:14KB) PDF形式(PDF:33KB) |
令和3年12月21日 |
別紙12-4 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 [(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院] |
令和3年12月21日 |
申請書類 | ダウンロード | 更新日 |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 令和3年4月1日 | |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス) | 令和4年10月3日 |
(参考)サービス提供体制確認表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)Excel形式(エクセル:17KB)
老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出書類
様式第1号 | 老人居宅生活支援事業開始届 |
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様式第2号 | 老人居宅生活支援事業変更届 |
様式第3号 | 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届 |
様式第4号 | 老人デイサービスセンター等の設置届 |
様式第5号 | 老人デイサービスセンター等変更届 |
様式第6号 | 老人デイサービスセンター等の廃止(休止)届 |
様式第8号 | 特別養護老人ホーム設置認可申請書 |
様式第9号 | 特別養護老人ホーム事業変更届出書 |
様式第12号 | 特別養護老人ホーム廃止・休止認可申請書 |
様式第13号 | 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書 |
必要な添付書類は、各様式(様式第1号~第6号、様式第8号、様式第9号、様式第12号、様式第13号)に記載しています。
老人福祉法上の届出についての問い合わせ先は、広域福祉課(072-727-9661)になります。
サービス種類 | 指定申請時 | 変更時 | 廃止又は休止時 | 更新日 |
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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (特別養護老人ホーム) |
様式第8号 |
様式第9号 様式第13号 |
様式第12号 |
令和3年4月1日 |
よくあるご質問
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