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更新日:2022年10月26日

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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護申請様式

申請書類

様式 申請書類 ダウンロード 更新日

様式第1号

新規指定申請書

Excel形式(エクセル:30KB)

PDF形式(PDF:75KB)

令和3年4月1日

様式第2号

変更届出書

Word形式(エクセル:21KB)

PDF形式(PDF:40KB)

令和3年4月1日

様式第3号

再開届出書

Excel形式(エクセル:19KB)

PDF形式(PDF:25KB)

令和3年4月1日

様式第3号の2 廃止・休止届出書

Excel形式(エクセル:22KB)

PDF形式(PDF:26KB)

令和3年4月1日

様式第4号

指定辞退届出書

Excel形式(エクセル:20KB)

PDF形式(PDF:24KB)

令和3年4月1日

様式第5号

指定更新申請書

Excel形式(エクセル:25KB)

PDF形式(PDF:52KB)

令和3年4月1日

付表6

事業所の指定にかかる記載事項

Word形式(ワード:182KB)

PDF形式(PDF:152KB)

平成25年2月14日

参考様式1

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

Excel形式(エクセル:22KB)

PDF形式(PDF:40KB)

令和元年9月5日

参考様式2

経歴書

Word形式(ワード:29KB)

PDF形式(PDF:60KB)

平成30年11月9日

参考様式3

事業所の平面図

Excel形式(エクセル:18KB)

PDF形式(PDF:11KB)

平成27年4月10日

参考様式4

設備・備品等一覧表

Word形式(ワード:30KB)

PDF形式(PDF:9KB)

平成27年4月10日

参考様式5 居室面積一覧表

Excel形式(エクセル:23KB)

PDF形式(PDF:13KB)

平成28年4月1日

参考様式7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

Word形式(ワード:29KB)

PDF形式(PDF:8KB)

平成27年4月10日

参考様式9の1

法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面

Word形式(ワード:19KB)

PDF形式(PDF:65KB)

令和3年年4月1日

参考様式11

運営推進会議の構成員

Word形式(ワード:33KB)

PDF形式(PDF:8KB)

平成18年6月2日

別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 Excel形式(エクセル:16KB)
PDF形式(PDF:44KB)
令和3年12月21日
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 Excel形式
(エクセル:21KB)

PDF形式(PDF:59KB)
令和3年12月21日
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 Excel形式(エクセル:14KB)
PDF形式(PDF:32KB)
令和3年12月21日
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 Excel形式(エクセル:19KB)
PDF形式(PDF:54KB)
令和3年12月21日
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 Excel形式(エクセル:14KB)
PDF形式(PDF:47KB)
令和3年12月21日
別紙9-4 看取り看護体制に係る届出書 Excel形式(エクセル:14KB)
PDF形式(PDF:46KB)
令和3年12月21日
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 Excel形式(エクセル:14KB)
PDF形式(PDF:33KB)
令和3年12月21日

別紙12-4

サービス提供体制強化加算に関する届出書 

[(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院]

Excel形式(エクセル:21KB)

PDF形式(PDF:50KB)

令和3年12月21日

 

加算体制の確認を要するもの

申請書類 ダウンロード 更新日
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

Excel形式(エクセル:26KB)

PDF形式(PDF:78KB)

令和3年4月1日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)

Excel形式(エクセル:202KB)

令和4年10月3日

 

 

(参考)サービス提供体制確認表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)Excel形式(エクセル:17KB)

 

老人福祉法上の届出

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出書類

様式第1号 老人居宅生活支援事業開始届
様式第2号 老人居宅生活支援事業変更届
様式第3号 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届
様式第4号 老人デイサービスセンター等の設置届
様式第5号 老人デイサービスセンター等変更届
様式第6号 老人デイサービスセンター等の廃止(休止)届
様式第8号 特別養護老人ホーム設置認可申請書
様式第9号 特別養護老人ホーム事業変更届出書
様式第12号 特別養護老人ホーム廃止・休止認可申請書
様式第13号 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書

必要な添付書類は、各様式(様式第1号~第6号、様式第8号、様式第9号、様式第12号、様式第13号)に記載しています。

老人福祉法上の届出についての問い合わせ先は、広域福祉課(072-727-9661)になります。

サービス種類 指定申請時 変更時 廃止又は休止時 更新日

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

(特別養護老人ホーム)

様式第8号

Word形式(ワード:13KB)

PDF形式(PDF:50KB)

様式第9号

Word形式(ワード:14KB)

PDF形式(PDF:31KB)

様式第13号

Word形式(ワード:18KB)

PDF形式(PDF:32KB)

様式第12号

Word形式(ワード:15KB)

PDF形式(PDF:38KB)

令和3年4月1日

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9539

ファックス番号:072-727-3539

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