更新日:2018年11月14日

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認知症対応型共同生活介護申請様式

申請書類

(注)原本の写し(指定書、資格者証など)を提出する場合は、原本証明をしてください。

様式 申請書類 ダウンロード 更新日

様式第1号

新規指定申請書

Word形式(ワード:50KB)

PDF形式(PDF:73KB)

平成28年4月1日

様式第2号

変更申請書

Word形式(ワード:46KB)

PDF形式(PDF:102KB)

平成27年4月10日

様式第3号

廃止・休止・再開申請書

Word形式(ワード:31KB)

PDF形式(PDF:18KB)

平成27年4月10日

様式第4号

辞退申請書

Word形式(ワード:30KB)

PDF形式(PDF:15KB)

平成27年4月10日

様式第5号

更新申請

Word形式(ワード:50KB)

PDF形式(PDF:28KB)

平成27年4月10日

付表4

事業所の指定にかかる記載事項

Word形式(ワード:69KB)

PDF形式(PDF:20KB)

平成18年6月2日

参考様式1

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

Excel形式(エクセル:23KB)

PDF形式(PDF:10KB)

平成27年4月10日

参考様式2

経歴書

Word形式(ワード:29KB)

PDF形式(PDF:60KB)

平成30年11月9日

参考様式3

事業所の平面図

Excel形式(エクセル:18KB)

PDF形式(PDF:11KB)

平成27年4月10日

参考様式4

設備・備品等一覧表

Word形式(ワード:30KB)

PDF形式(PDF:9KB)

平成27年4月10日

参考様式5 居室面積一覧表

Excel形式(エクセル:23KB)

PDF形式(PDF:13KB)

平成28年4月1日

参考様式7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

Word形式(ワード:29KB)

PDF形式(PDF:8KB)

平成27年4月10日

参考様式9の2

第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面

Word形式(ワード:26KB)

PDF形式(PDF:69KB)

平成30年11月9日

参考様式10

介護支援専門員の氏名等

Word形式(ワード:30KB)

PDF形式(PDF:14KB)

平成18年6月2日

参考様式11

運営推進会議の構成員

Word形式(ワード:33KB)

PDF形式(PDF:8KB)

平成18年6月2日

参考様式12の4

サービス提供体制強化加算に関する届出書

Excel形式(エクセル:16KB)

PDF形式(PDF:31KB)

平成27年4月10日

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

  • 加算体制届出に必要な添付書類((介護予防)認知症対応型共同生活介護)PDF形式(PDF:116KB)(更新日:平成30年11月9日)

(注)原本の写し(指定書、資格者証など)を提出する場合は、原本証明をしてください。

申請書類 ダウンロード 更新日
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

Excel形式(エクセル:24KB)

PDF形式(PDF:79KB)

平成30年11月9日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)

Excel形式(エクセル:465KB)

PDF形式(PDF:344KB)

平成30年11月9日

 

(参考)サービス提供体制確認表((介護予防)認知症対応型共同生活介護)Exel形式(エクセル:19KB)

 

老人福祉法上の届出

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出書類

様式第1号 老人居宅生活支援事業開始届
様式第2号 老人居宅生活支援事業変更届
様式第3号 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届
様式第4号 老人デイサービスセンター等設置届
様式第5号 老人デイサービスセンター等変更届
様式第6号 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届
様式第8号 特別養護老人ホーム設置認可申請書
様式第9号 特別養護老人ホーム事業変更届出書
様式第12号 特別養護老人ホーム廃止・休止認可申請書
様式第13号 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書

必要な添付書類は、各様式(様式第1号~第6号、様式第8号、様式第9号、様式第12号、様式第13号)に記載しています。

老人福祉法上の届出についての問い合わせ先は、広域福祉課(072-727-9661)になります。

サービス種類 指定申請時 変更時 廃止又は休止時 更新日
認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護
(認知症対応型老人共同生活援助事業)

様式第1号
Word形式
(ワード:40KB)

PDF形式(PDF:24KB)

記入要領(PDF:22KB)

様式第2号
Word形式(ワード:37KB)
PDF形式(PDF:15KB)
様式第3号
Word形式(ワード:34KB)
PDF形式(PDF:14KB)

平成23年12月1日

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9539

ファックス番号:072-727-3539

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