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更新日:2017年6月1日

介護職員処遇改善加算関係様式

平成28年度介護職員処遇改善加算実績報告について

平成28年度に介護職員処遇改善加算を算定された事業所は、平成29年7月31日(月曜日)までに実績報告書の提出をしてください。

提出書類

事業所単位で提出する場合

(1)介護職員処遇改善実績報告書(平成28年度)(別紙様式3)

(2)賃金支給額内訳書(給与項目ごと)(参考様式1)(エクセル:25KB)

(3)賃金支給総額一覧(介護職員ごとの賃金支給総額)(参考様式2)(エクセル:27KB)

(4)返信用定形封筒(82円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

複数事業所分を一括して提出する場合

(1)介護職員処遇改善実績報告書(平成28年度)(別紙様式3)

(2)介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式3(添付書類1))

(3)介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)(別紙様式3(添付書類2))

(4)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(別紙様式3(添付書類3))

(5)賃金支給額内訳書(給与項目ごと)(参考様式1)(エクセル:25KB)

(6)賃金支給総額一覧(介護職員ごとの賃金支給総額)(参考様式2)(エクセル:27KB)

(7)返信用定形封筒(82円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

提出先

〒562-0014

箕面市萱野5丁目8番1号

みのおライフプラザ

健康福祉部介護認定・事業者指導室

(注)処遇改善加算書類在中と記載してください。

提出期限

平成29年7月31日(月曜日)必着

(注)郵送での受付とさせていただきます。

(注)加算の算定要件で実績報告を行うとしているため、当該届出がない場合は、加算の算定要件を満たしていない不正請求として、全額返還となります。

 

平成29年度介護職員処遇改善加算の届出及び計画書の届出について

平成29年度に介護職員処遇改善加算を算定される事業所は、平成29年4月14日(金曜日)までに計画書及び届出書の提出をしてください。現在、平成28年度に介護職員処遇改善加算を算定している事業所も、改めて平成29年度分の計画書及び届出書の提出が必要になります。

本市が区域外指定を行っている他市所在の事業所(みなし指定も含む)においても、該当する場合は同様の手続きが必要です。

なお、平成29年度介護職員処遇改善加算は、平成29年度報酬改定により、上乗せ区分が追加され、拡充されるとともに、様式などの見直しがされました。平成29年度から、加算要件、計画書などの様式が変更されていますのでご注意ください。

【介護職員処遇改善加算の拡充の詳細について】

リーフレット

【介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について】

厚生労働省通知本文・別紙様式等

【平成29年度介護報酬改定に関するQ&A】

Q&A(PDF:164KB)

介護職員処遇改善加算関係様式

事業所単位で提出する場合

(1)介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)

(2)介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(ワード:82KB)

(3)誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)


複数事業所分を一括して提出する場合

(1)介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)

(2)介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(ワード:82KB)

(3)介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式2(添付書類1))(ワード:76KB)

(4)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(別紙様式2(添付書類2))(ワード:65KB)

(5)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2(添付書類3))(ワード:78KB)

(6)誓約書(介護職員処遇改善加算用)(ワード:17KB)

(注)書類(4)、(5)は他の都道府県などに所在する複数の事業所を一括して提出する場合必要です。

添付書類

(1)就業規則(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を、就業規則とは別に個別作成している場合は、それらの規程。※常時10人以上従業員を雇用する事業所は、就業規則が必要です。常時10人未満の事業所は、「労働条件通知書」の写しを添付してください。)

(2)労働保険に加入していることが確認できる書類(労働保険保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書(事業主控)など)

(3)キャリアパス要件1及び3の適合状況を確認できる書類(就業規則など)

(注)キャリアパス要件1または3を要件とする場合は必ず提出してください。なお、要件に該当する箇所をマーカーや付箋などでわかるように示してください。

(4)返信用定形封筒(82円切手貼付)(注)受付印押印書類の写しが必要な場合のみ

 

(注)書類(1)、(2)、(3)は平成28年度から引き続き加算を算定する場合で、既に提出された計画書添付書類に関する事項に変更がない場合は添付書類の提出は不要です。経営悪化などにより賃金水準を低下せざるを得ない場合

事業の継続をはかるために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く)を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、「特別な事情にかかる届出書」の提出が必要となります。

別紙様式4特別な事情に係る届出書(平成29年度)(エクセル:27KB)

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部介護認定・事業者指導室 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9559

ファックス番号:072-727-3539

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