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更新日:2018年4月20日

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介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者に関する指定申請書と関係書類を掲載しています。
なお、資格証・証明書等の写しには法人代表者名での原本証明が必要です。

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書(第1号様式)を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、指定申請に係る添付書類を提出してください。

 

みなし指定の終了にともなう更新申請について(市内事業者向け)

既に指定を受けている介護予防サービスの指定内容から変更のない事業所は、「必要」の項目の書類を提出してください。

指定内容から変更のある事業所は、「変更」の項目の中から、変更内容に関する書類をあわせて提出してください。(変更届出時に必要な書類一覧(PDF:41KB)

事業所の移転や事業内容の大幅な変更等については、事前協議等が必要な場合があります。大幅な変更等を予定されている事業所は事前にご連絡ください。

申請書類 訪問 通所 ダウンロード 更新日
1.第1号事業者の指定申請に係る添付書類一覧 必要 必要

Excel

PDF

平成29年12月1日
2.箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 必要 必要

Word

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平成29年12月1日
3.第1号事業者の指定に係る記載事項 必要 必要

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平成29年12月1日
4.申請者の定款、寄付行為等及びその登記簿謄本又は条例等 変更 変更 -  
5.従業者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 必要 必要

Excel

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平成29年12月1日
6.組織体制図 変更 変更

Excel

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平成29年12月1日
7.資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文 変更 変更 -  
8.サービス提供実施単位一覧表 - 変更

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平成29年12月1日
9.管理者経歴書 変更 変更

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平成29年12月1日
10.サービス提供責任者経歴書 変更 -

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平成29年12月1日
11.事業所の平面図等 変更 変更

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平成29年12月1日
12.外観及び内部の写真がわかる書類 変更 変更 -  
13.運営規程(料金表を含む) 変更 変更 -  
14.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 変更 変更

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平成29年12月1日
15.介護保険第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 必要 必要

Word(ワード:11KB)

PDF(PDF:14KB)

平成29年12月1日
16.役員名簿 変更 変更

Word

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平成29年12月1日
17.介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 変更 変更

Excel

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平成29年12月1日
(参考)総合事業開始に伴う定款変更について

総合事業を開始する際には、事業の根拠として運営法人の定款等への記載が必要です。訪問型サービスを実施される場合は「介護保険法に基づく第一号訪問事業」、通所型サービスを実施される場合は「介護保険法に基づく第一号通所事業」等の文言を記載してください。運営規程等のその他の書類につきましても、文言等の必要な変更を適宜行ってください。

現行相当サービスにかかる処遇改善加算について

平成30年度に介護職員処遇改善加算を算定される事業所は届出が必要です。以下の書類を3月15日(木曜日)までに高齢福祉室に提出してください。

(1) 訪問介護又は通所介護の指定があり、箕面市広域福祉課もしくは箕面市介護認定・事業者指導室へ平成30年度介護職員処遇改善加算の届出を行っている事業所

関係書類

  1. 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1-1)(ワード:29KB)
  2. 誓約書
  3. 同意書

(2) (1)以外の事業所

関係書類

<事業所単独で提出する場合>

  1. 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)
  2. 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
  3. 誓約書

<複数事業所分を一括して提出する場合>

  1. 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式1)(ワード:28KB)
  2. 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
  3. 介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(別紙様式2(添付書類1))
  4. 介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表(別紙様式2(添付書類2))(注1)
  5. 介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2(添付書類3))(注1)
  6. 誓約書

(注1)書類4、5は他の都道府県などに所在する複数の事業所を一括して提出する場合必要です。

添付書類

  1. 就業規則(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を、就業規則とは別に個別作成している場合は、それらの規程。※常時10人以上従業員を雇用する事業所は、就業規則が必要です。常時10人未満の事業所は、「労働条件通知書」の写しを添付してください。)
  2. 労働保険に加入していることが確認できる書類(労働保険保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書(事業主控)など)
  3. キャリアパス要件1及び3の適合状況を確認できる書類(就業規則など)(注2)

(注2)キャリアパス要件1または3を要件とする場合は必ず提出してください。なお、要件に該当する箇所をマーカーや付箋などでわかるように示してください。

 

 

事業の継続をはかるために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く)を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、「特別な事情にかかる届出書」が必要となります。
特別な事情に係る届出書(別紙様式4)

 

 

変更申請

指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書(様式第3号)を提出してください。また、変更する項目に合わせて、届出に係る添付書類を提出してください。

 

廃止・休止・再開申請

事業の廃止や休止、再開に関する場合は、指定する日の1か月前までに、廃止・休止・再開届出書(様式第4号)を提出してください。

 

参考資料(ひな形)

介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、運営規程、契約書、重要事項説明書のひな形を掲載します。

 

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部広域福祉課(総合保健福祉センター内) 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9505

ファックス番号:072-727-3539

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