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箕面市 > 市政 > 申請書・様式 > 地域密着型サービス事業者指定申請書など

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更新日:2017年5月18日

地域密着型サービス事業者指定申請書など

地域密着型サービス事業者指定申請書のダウンロード

サービスの種類の区分については、この表をご覧ください

様式をダウンロードするときは、更新日を確認して最新のものをご利用ください

新規申請・変更届など

介護保険法上の申請・届出

老人福祉法上の届出

箕面市長への申請・届出が必要です。

箕面市域内で老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業などを行う事業者は、箕面市長に届出が必要です。提出先は広域福祉課になります。

地域密着型サービス事業者については、介護保険法上の申請・届出書とともに介護認定・事業者指導室へ提出してください。

介護職員処遇改善加算関係様式

介護職員処遇改善加算を届け出る事業者のかたは、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表とは別に書類を提出してください。

自己評価・外部評価

対象サービス(介護予防)小規模多機能型居宅介護(介護予防)認知症対応型共同生活介護

自己評価・外部評価の実施

原則として、年に1回は大阪府の定める自己評価項目により自己評価を行うこと及び

大阪府が選定した評価機関による外部評価を受け、その結果を公表することが必要です。

★「自己評価及び外部評価項目」、「利用者家族等アンケート用紙」、「情報提供票」については、

大阪府ホームページ(外部サイトへリンク)に掲載しています。

更新申請

平成18年4月の介護保険法の改正により、介護サービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認する指定の更新制(6年間)が導入されました。

一定期間(6年)ごとに指定の更新を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。(平成18年4月以前に指定を受けた事業所については経過措置があります)

指定の効力を引き続き有効にするためには、有効期間満了日までに更新手続を行う必要がありますので、指定終了日の3カ月前までには介護認定・事業者指導室へ相談してください。

更新申請に必要な書類

様式

指定更新申請書

様式第5号

事業所の指定にかかる記載事項

付表(該当するサービスに対応するもの)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)

別紙1

役員名簿及び誓約書

参考様式(該当するサービスに対応するもの)

  • 様式などは、下表よりダウンロードできます
  • 所在地が箕面市の場合は、介護支援専門員の氏名等(参考様式10)、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)、告知書等が必要です
  • 事業所の所在地が箕面市以外にある場合など、追加書類が必要になる場合があります

介護保険法上の指定申請・変更届出

指定申請時に必要な書類一覧(チェックリスト)です。

(共用型)認知症対応型通所介護事業所は、本体施設又は事業所の変更届出に準じて提出してください(加筆日:平成21年10月29日)

 

申請書類

サービスの種類

ダウンロード

更新日

定期巡回

夜間対応型

通所介護

小規模多機能

共同生活介護

小規模特養

指定申請書等

様式第1号(新規指定)

Word形式(ワード:50KB)

平成28年4月1日

PDF形式(PDF:73KB)

様式第2号(変更)

Word形式(ワード:46KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:102KB)

様式第3号(廃止・休止・再開)

Word形式(ワード:31KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:18KB)

様式第4号(辞退)

Word形式(ワード:30KB)

平成27年4月10日

 

PDF形式(PDF:15KB)

様式第5号(更新申請)

Word形式(ワード:50KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:28KB)

事業所の指定にかかる記載事項

付表1の1

 

 

 

   

Word形式(ワード:58KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:19KB)

認知デイ(単独型・併設型)付表2の1

 

 

     

Word形式(ワード:58KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:19KB)

認知デイ(共用型)付表2の2

   

     

Word形式(ワード:58KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:19KB)

付表3の1

     

 

 

Word形式(ワード:74KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:21KB)

付表4

 

     

 

Word形式(ワード:69KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:20KB)

付表6

 

 

 

 

 

Word形式(ワード:182KB)

平成25年2月14日

PDF形式(PDF:152KB)

付表7

         

Word形式(ワード:KB)(ワード:48KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:KB)(PDF:64KB)

平成28年4月から

(地域密着型通所介護)

付表2の4          

Word形式(ワード:57KB)

PDF形式(PDF:74KB)

平成28年6月20日

平成28年4月から

(地域密着型通所介護)

付表2の4(別紙)          

Word形式(ワード:55KB)

PDF形式(PDF:68KB)

平成28年6月20日

事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

付表1の2

 

       

Word形式(ワード:38KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:15KB)

付表2の3

   

     

Word形式(ワード:36KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:15KB)

付表3の2

     

   

Word形式(ワード:38KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:16KB)

付表7の2

         

Word形式(ワード:22KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:35KB)

 

地域密着型サービス給付費の請求に関する事項関係書類

サービスの種類

ダウンロード

更新日

定期巡回

夜間対応型

通所介護

小規模多機能

共同生活介護

小規模特養

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)

別紙1

Excel形式(エクセル:464KB)

平成29年5月12日

加算を「あり」などとする場合に必要な添付書類PDF形式(PDF:131KB)(更新日:平成27年10月2日)

参考様式

サービスの種類

ダウンロード

更新日

定期巡回

夜間対応型

通所介護

小規模多機能

共同生活介護

小規模特養

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

Excel形式(エクセル:23KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:10KB)

経歴書

参考様式2

Word形式(ワード:42KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:90KB)

事業所の平面図

参考様式3

Excel形式(エクセル:18KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:11KB)

設備・備品等一覧表

参考様式4

Word形式(ワード:30KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:9KB)

居室面積一覧表

参考様式5

   

Excel形式(エクセル:23KB)

平成28年4月1日

PDF形式(PDF:13KB)

随時訪問サービスの委託先

参考様式6

 

       

Word形式(ワード:43KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:15KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7

Word形式(ワード:29KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:8KB)

サービス提供実施単位一覧表

参考様式8

   

     

Word形式(ワード:31KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:12KB)

法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面

参考様式9の1

     

Word形式(ワード:65KB)

平成28年6月20日

PDF形式(PDF:70KB)

第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面

参考様式9の2

   

 

Word形式(ワード:72KB)

平成28年6月20日

PDF形式(PDF:91KB)

介護支援専門員の氏名等

参考様式10

     

Word形式(ワード:30KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:14KB)

運営推進会議の構成員

参考様式11

     

Word形式(ワード:33KB)

平成18年6月2日

PDF形式(PDF:8KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(夜間対応型)

参考様式12の1

 

       

Excel形式(エクセル:15KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:39KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(通所介護)

参考様式12の2

   

     

Excel形式(エクセル:15KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:30KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(小規模多機能)

参考様式12の3

     

   

Excel形式(エクセル:17KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:39KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(共同生活介護)

参考様式12の4

       

 

Excel形式(エクセル:16KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:31KB)

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(小規模特養)

参考様式12の5

         

Excel形式(エクセル:26KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:49KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(定期巡回・随時対応型)

参考様式12の6

         

Excel形式(エクセル:17KB)

平成27年4月10日

PDF形式(PDF:46KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(地域密着型通所介護)

参考様式

12の7

         

Excel形式(エクセル:16KB)

PDF形式(PDF:32KB)

平成28年4月1日

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

参考様式13

         

Excel形式(エクセル:32KB)

平成27年10月2日

PDF形式(PDF:39KB)

訪問看護サービスの委託先

(定期巡回・随時対応型)

参考様式14

         

Word形式(ワード:19KB)

平成27年10月2日

PDF形式(PDF:23KB)

毎年度加算体制の確認を要するもの(前年度の人員体制を市へ報告)更新日:平成29年2月28日

老人福祉法上の届出

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業などの届出書類

様式第1号 老人居宅生活支援事業開始届
様式第2号 老人居宅生活支援事業変更届
様式第3号 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届
様式第4号 老人デイサービスセンター等設置届
様式第5号 老人デイサービスセンター等変更届
様式第6号 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届
様式第8号 特別養護老人ホーム設置認可申請書
様式第9号 特別養護老人ホーム事業変更届出書
様式第12号 特別養護老人ホーム廃止・休止認可申請書
様式第13号 特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書

必要な添付書類は、各様式(様式第1号~第6号、様式第8号、様式第9号、様式第12号、様式第13号)に記載しています。

老人福祉法上の届出についての問い合わせ先は、広域福祉課になります。

 

下表「サービスの種類」欄の()内の名称は老人福祉法における事業名称です。(老人福祉法第5条の2参照)

サービス種類ごとの届出書類
サービス種類 指定申請時 変更時 廃止又は休止時 更新日

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護
(老人居宅介護支援等事業)

様式第1号
Word形式
(ワード:40KB)

PDF形式(PDF:24KB)
記入要領(PDF:22KB)

様式第2号
Word形式(ワード:37KB)
PDF形式(PDF:15KB)
様式第3号
Word形式(ワード:34KB)
PDF形式(PDF:14KB)

平成27年4月10日

小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護
(小規模多機能型居宅介護事業)

様式第1号
Word形式
(ワード:40KB)

PDF形式(PDF:24KB)
記入要領(PDF:22KB)

様式第2号
Word形式(ワード:37KB)
PDF形式(PDF:15KB)
様式第3号
Word形式(ワード:34KB)
PDF形式(PDF:14KB)

平成23年12月1日

認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護
(認知症対応型老人共同生活援助事業)

様式第1号
Word形式
(ワード:40KB)

PDF形式(PDF:24KB)
記入要領(PDF:22KB)

様式第2号
Word形式(ワード:37KB)
PDF形式(PDF:15KB)
様式第3号
Word形式(ワード:34KB)
PDF形式(PDF:14KB)

平成23年12月1日

認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護
・併設設置の場合
(老人デイサービス事業)

様式第1号
Word形式
(ワード:40KB)

PDF形式(PDF:24KB)
記入要領(PDF:22KB)

様式第2号
Word形式(ワード:37KB)
PDF形式(PDF:15KB)
様式第3号
Word形式(ワード:34KB)
PDF形式(PDF:14KB)

平成23年12月1日

認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護
・単独設置の場合
(老人デイサービス事業)

様式第4号
Word形式
(ワード:35KB)

PDF形式(PDF:21KB)

記入要領(PDF:20KB)

様式第5号

Word形式(ワード:37KB)

PDF形式(PDF:15KB)

様式第6号

Word形式(ワード:35KB)

PDF形式(PDF:14KB)

平成23年12月1日

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

(特別養護老人ホーム)

様式第8号

Word形式(ワード:37KB)

PDF形式(PDF:66KB)

様式第9号

Word形式(ワード:35KB)

PDF形式(PDF:29KB)

様式第13号

Word形式(ワード:38KB)

PDF形式(PDF:30KB)

様式第12号

Word形式(ワード:38KB)

PDF形式(PDF:35KB)

平成25年2月14日

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部介護認定・事業者指導室 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9559

ファックス番号:072-727-3539

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