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更新日：2011年12月2日

地域密着型サービス事業者指定申請書等

地域密着型サービス事業者指定申請書等ダウンロード

サービスの種類の区分については、この表をご覧ください

様式をダウンロードするときは、更新日を確認して最新のものをご利用ください

新規申請・変更届など

介護保険法上の申請・届出	老人福祉法上の届出
箕面市長への申請・届出が必要です。	箕面市域内で老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業を行う事業者は、箕面市長に届出が必要です。提出先は広域福祉課になります。地域密着型サービス事業者については、介護保険法上の申請・届出書とともに高齢福祉課へ提出してください。

介護保険法上の申請・届出

老人福祉法上の届出

箕面市長への申請・届出が必要です。

箕面市域内で老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業を行う事業者は、箕面市長に届出が必要です。提出先は広域福祉課になります。

地域密着型サービス事業者については、介護保険法上の申請・届出書とともに高齢福祉課へ提出してください。

自己評価・外部評価

対象サービス（介護予防）小規模多機能型居宅介護（介護予防）認知症対応型共同生活介護

自己評価・外部評価の実施
原則として、年に1回は大阪府の定める自己評価項目により自己評価を行うこと及び大阪府が選定した評価機関による外部評価を受け、その結果を公表することが必要です。

自己評価・外部評価の実施

原則として、年に1回は大阪府の定める自己評価項目により自己評価を行うこと及び

大阪府が選定した評価機関による外部評価を受け、その結果を公表することが必要です。

更新申請

平成18年4月の介護保険法の改正により、介護サービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認する指定の更新制（6年間）が導入されました。

一定期間（6年）毎に指定の更新を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。（平成18年4月以前に指定を受けた事業所については経過措置があります）

指定の効力を引き続き有効にするためには、有効期間満了日までに更新手続を行う必要がありますので、指定終了日の3カ月前までには高齢福祉課へ相談してください。

更新申請に必要な書類	様式等
指定更新申請書	様式第5号
事業所の指定にかかる記載事項	付表（該当するサービスに対応するもの）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）	別紙1
役員名簿及び誓約書	参考様式（該当するサービスに対応するもの）

様式等は、下表よりダウンロードできます
所在地が箕面市の場合は、介護支援専門員の氏名等(参考様式10)、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）、告知書等が必要です
事業所の所在地が箕面市以外にある場合など、追加書類が必要になる場合があります

介護保険法上の指定申請・変更届出など

指定申請時に必要な書類一覧（チェックリスト）準備中です。

変更届出時に必要な書類一覧(認知症対応型共同生活介護事業所用）PDF形式（PDF：15KB）
変更届出時に必要な書類一覧(小規模多機能型居宅介護事業所用）PDF形式（PDF：15KB）
変更届出時に必要な書類一覧(認知症対応型通所介護事業所用）PDF形式（PDF：13KB）

（共用型）認知症対応型通所介護事業所は、本体施設又は事業所の変更届出に準じて提出してください（加筆日：平成21年10月29日）

申請書類		サービスの種類				ダウンロード	更新日
申請書類		夜間対応型	通所介護	小規模多機能	共同生活介護	ダウンロード	更新日
指定申請書等	様式第1号（新規指定）	○	○	○	○	Word形式（ワード：79KB）	平成19年5月1日
	様式第1号（新規指定）	○	○	○	○	PDF形式（PDF：45KB）	平成19年5月1日
	様式第2号（変更）	○	○	○	○	Word形式（ワード：45KB）	平成19年5月1日
	様式第2号（変更）	○	○	○	○	PDF形式（PDF：26KB）	平成19年5月1日
	様式第3号（廃止・休止・再開）	○	○	○	○	Word形式（ワード：31KB）	平成19年5月1日
	様式第3号（廃止・休止・再開）	○	○	○	○	PDF形式（PDF：18KB）	平成19年5月1日
	様式第4号（辞退）	○	○	○	○	Word形式（ワード：30KB）	平成19年5月1日
	様式第4号（辞退）	○	○	○	○	PDF形式（PDF：15KB）	平成19年5月1日
	様式第5号（更新申請）	○	○	○	○	Word形式（ワード：50KB）	平成19年5月1日
	様式第5号（更新申請）	○	○	○	○	PDF形式（PDF：28KB）	平成19年5月1日
事業所の指定にかかる記載事項	付表1-1	○				Word形式（ワード：58KB）	平成18年6月2日
	付表1-1	○				PDF形式（PDF：19KB）	平成18年6月2日
	（単独型・併設型）付表2-1		○			Word形式（ワード：58KB）	平成18年6月2日
	（単独型・併設型）付表2-1		○			PDF形式（PDF：19KB）	平成18年6月2日
	（共用型）付表2-2		○			Word形式（ワード：58KB）	平成18年6月2日
	（共用型）付表2-2		○			PDF形式（PDF：19KB）	平成18年6月2日
	付表3-1			○		Word形式（ワード：74KB）	平成18年6月2日
	付表3-1			○		PDF形式（PDF：21KB）	平成18年6月2日
	付表4				○	Word形式（ワード：69KB）	平成18年6月2日
	付表4				○	PDF形式（PDF：20KB）	平成18年6月2日
事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	付表1-2	○				Word形式（ワード：38KB）	平成18年6月2日
	付表1-2	○				PDF形式（PDF：15KB）	平成18年6月2日
	付表2-3		○			Word形式（ワード：36KB）	平成18年6月2日
	付表2-3		○			PDF形式（PDF：15KB）	平成18年6月2日
	付表3-2			○		Word形式（ワード：38KB）	平成18年6月2日
	付表3-2			○		PDF形式（PDF：16KB）	平成18年6月2日

地域密着型サービス給付費の請求に関する事項関係書類		サービスの種類				ダウンロード	更新日
地域密着型サービス給付費の請求に関する事項関係書類		夜間対応型	通所介護	小規模多機能	共同生活介護	ダウンロード	更新日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）	別紙1	○	○	○	○	Excel形式（エクセル：56KB）	平成21年3月28日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）	別紙1	○	○	○	○	PDF形式（PDF：27KB）	平成21年3月28日

加算を「あり」等とする場合に必要な添付書類PDF形式（PDF：69KB）
H21年4月改正に対応しています。

参考様式		サービスの種類				ダウンロード	更新日
参考様式		夜間対応型	通所介護	小規模多機能	共同生活介護	ダウンロード	更新日
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1	○	○	○	○	Excel形式（エクセル：23KB）	平成18年6月2日
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1	○	○	○	○	PDF形式（PDF：10KB）	平成18年6月2日
経歴書	参考様式2	○	○	○	○	Word形式（ワード：42KB）	平成18年6月2日
経歴書	参考様式2	○	○	○	○	PDF形式（PDF：90KB）	平成18年6月2日
事業所の平面図	参考様式3	○	○	○	○	Excel形式（エクセル：18KB）	平成18年6月2日
事業所の平面図	参考様式3	○	○	○	○	PDF形式（PDF：11KB）	平成18年6月2日
設備・備品等一覧表	参考様式4	○	○	○	○	Word形式（ワード：30KB）	平成18年6月2日
設備・備品等一覧表	参考様式4	○	○	○	○	PDF形式（PDF：9KB）	平成18年6月2日
居室面積一覧表	参考様式5			○	○	Excel形式（エクセル：23KB）	平成18年6月2日
居室面積一覧表	参考様式5			○	○	PDF形式（PDF：13KB）	平成18年6月2日
随時訪問サービスの委託先	参考様式6	○				Word形式（ワード：43KB）	平成18年6月2日
随時訪問サービスの委託先	参考様式6	○				PDF形式（PDF：15KB）	平成18年6月2日
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7	○	○	○	○	Word形式（ワード：29KB）	平成18年6月2日
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7	○	○	○	○	PDF形式（PDF：8KB）	平成18年6月2日
サービス提供実施単位一覧表	参考様式8		○			Word形式（ワード：31KB）	平成18年6月2日
サービス提供実施単位一覧表	参考様式8		○			PDF形式（PDF：12KB）	平成18年6月2日
法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-1	○				Word形式（ワード：80KB）	平成21年7月23日
法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-1	○				PDF形式（PDF：55KB）	平成21年7月23日
第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-2		○	○	○	Word形式（ワード：89KB）	平成21年7月23日
第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-2		○	○	○	PDF形式（PDF：64KB）	平成21年7月23日
介護支援専門員の氏名等	参考様式10			○	○	Word形式（ワード：30KB）	平成18年6月2日
介護支援専門員の氏名等	参考様式10			○	○	PDF形式（PDF：14KB）	平成18年6月2日
運営推進会議の構成員	参考様式11			○	○	Word形式（ワード：33KB）	平成18年6月2日
運営推進会議の構成員	参考様式11			○	○	PDF形式（PDF：8KB）	平成18年6月2日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-1	○				Excel形式（エクセル：19KB）	平成21年3月28日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-1	○				PDF形式（PDF：10KB）	平成21年3月28日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-2		○			Excel形式（エクセル：18KB）	平成21年3月28日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-2		○			PDF形式（PDF：10KB）	平成21年3月28日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-3			○		Excel形式（エクセル：19KB）	平成21年3月28日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-3			○		PDF形式（PDF：12KB）	平成21年3月28日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-4				○	Excel形式（エクセル：18KB）	平成21年3月28日
サービス提供体制強化加算に関する届出書	参考様式12-4				○	PDF形式（PDF：10KB）	平成21年3月28日

自己評価・外部評価

情報提供票	サービスの種類		ダウンロード	更新日
情報提供票	小規模多機能	共同生活介護	ダウンロード	更新日
小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票	○		Word形式（ワード：66KB）	平成19年5月1日
小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票	○		PDF形式（PDF：78KB）	平成19年5月1日
認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票		○	Word形式（ワード：81KB）	平成19年5月1日
認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票		○	PDF形式（PDF：91KB）	平成19年5月1日

評価項目等	ダウンロード	更新日
ガイドライン	PDF形式（PDF：433KB）	平成19年5月1日
大阪府地域密着型サービス外部評価実施要綱	PDF形式（PDF：21KB）	平成19年5月1日
自己評価項目	Excel形式（エクセル：73KB）	平成19年5月1日
自己評価項目	PDF形式（PDF：54KB）	平成19年5月1日
外部評価項目	Excel形式（エクセル：56KB）	平成19年5月1日
外部評価項目	PDF形式（PDF：35KB）	平成19年5月1日
家族アンケート	Word形式（ワード：37KB）	平成19年5月1日
家族アンケート	PDF形式（PDF：22KB）	平成19年5月1日

サービスの種類の区分
夜間対応型訪問介護	夜間対応型
認知症対応型通所介護（介護予防を含む）	通所介護
小規模多機能型居宅介護（介護予防を含む）	小規模多機能
認知症対応型共同生活介護（介護予防を含む）	共同生活介護

老人福祉法上の届出

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出書類

様式第1号	老人居宅生活支援事業開始届
様式第2号	老人居宅生活支援事業変更届
様式第3号	老人居宅生活支援事業廃止(休止）届
様式第4号	老人デイサービスセンター等設置届
様式第5号	老人デイサービスセンター等変更届
様式第6号	老人デイサービスセンター等廃止(休止）届

必要な添付書類は、各様式（様式第1号～第6号）に記載しています。

老人福祉法上の届出についての問い合わせ先は、広域福祉課になります。

下表「サービスの種類」欄の（）内の名称は老人福祉法における事業名称です。（老人福祉法第5条の2参照)

サービス種類ごとの届出書類
サービス種類	指定申請時	変更時	廃止又は休止時	更新日
夜間対応型訪問介護（老人居宅介護支援等事業）	様式第1号 WORD形式（ワード：40KB） PDF形式（PDF：24KB）記入要領（PDF：22KB）	様式第2号 WORD形式（ワード：37KB） PDF形式（PDF：15KB）	様式第3号 WORD形式（ワード：34KB） PDF形式（PDF：14KB）	平成23年12月1日
小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護（小規模多機能型居宅介護事業）	様式第1号 WORD形式（ワード：40KB） PDF形式（PDF：24KB）記入要領（PDF：22KB）	様式第2号 WORD形式（ワード：37KB） PDF形式（PDF：15KB）	様式第3号 WORD形式（ワード：34KB） PDF形式（PDF：14KB）	平成23年12月1日
認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護（認知症対応型老人共同生活援助事業）	様式第1号 WORD形式（ワード：40KB） PDF形式（PDF：24KB）記入要領（PDF：22KB）	様式第2号 WORD形式（ワード：37KB） PDF形式（PDF：15KB）	様式第3号 WORD形式（ワード：34KB） PDF形式（PDF：14KB）	平成23年12月1日
認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護・併設設置の場合（老人デイサービス事業）	様式第1号 WORD形式（ワード：40KB） PDF形式（PDF：24KB）記入要領（PDF：22KB）	様式第2号 WORD形式（ワード：37KB） PDF形式（PDF：15KB）	様式第3号 WORD形式（ワード：34KB） PDF形式（PDF：14KB）	平成23年12月1日
認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護・単独設置の場合（老人デイサービス事業）	様式第4号 WORD形式（ワード：35KB） PDF形式（PDF：21KB）記入要領（PDF：20KB）	様式第5号WORD形式（ワード：37KB） PDF形式（PDF：15KB）	様式第6号WORD形式（ワード：35KB） PDF形式（PDF：14KB）	平成23年12月1日

よくあるご質問

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