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更新日：2012年3月23日
基本チェックリストのご案内
「基本チェックリスト」は、運動機能や口腔機能、閉じこもり、物忘れの傾向などを尋ねる調査票です。調査票への回答により、ご自身のお体の状態をチェックすることで、生活習慣の改善や介護予防に取り組んでいただくものです。
基本チェックリストによる評価の結果、介護予防事業への参加が望ましいと判断された場合は、地域包括支援センターから介護予防教室の参加について、ご案内します。
基本チェックリストの対象者
市の介護保険第1号被保険者（65歳以上のかた）のうち、要支援・要介護認定を受けていないかた
基本チェックリストによる評価の流れ
- 市から対象者のかたに、「基本チェックリスト」を送付します。 （平成24年度は、5月頃に送付する予定です。）
- 対象者のかたは、「基本チェックリスト」に回答し、市へ返送します。
- 市から、健康に関する評価やアドバイスなどについてお知らせする「個人結果票」を送付します。
- 評価の結果、介護予防事業への参加が望ましいと判断された場合は、地域包括支援センターから介護予防教室の参加について、ご案内します。
基本チェックリストの質問項目
基本チェックリストは、介護保険法に基づく国の要綱に規定された、以下の25項目からなる調査票です。回答内容をご自身で確認し、生活習慣の改善や介護予防に取り組みましょう。
|
No. |
質問項目 |
チェック |
回答 |
チェック |
回答 |
|---|---|---|---|---|---|
|
1 |
バスや電車で1人で外出していますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
2 |
日用品の買物をしていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
3 |
預貯金の出し入れをしていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
4 |
友人の家を訪ねていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
5 |
家族や友人の相談にのっていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
6 |
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
7 |
いすに座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
8 |
15分位続けて歩いていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
9 |
この1年間に転んだことがありますか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
10 |
転倒に対する不安は大きいですか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
11 |
6カ月間で2～3キログラム以上の体重減少がありましたか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
12 |
身長 センチメートル 体重 キログラム BMI＝ 18.5未満ですか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
13 |
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
14 |
お茶や汁物等でむせることがありますか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
15 |
口の渇きが気になりますか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
16 |
週に1回（30分以上）以上は外出していますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
17 |
昨年と比べて外出の回数が減っていますか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
18 |
周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
19 |
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか |
|
0.はい |
|
1.いいえ |
|
20 |
今日が何月何日かわからない時がありますか |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
21 |
（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
22 |
（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
23 |
（ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
24 |
（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
|
25 |
（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする |
|
1.はい |
|
0.いいえ |
あなたの点数を確認してみましょう
→ No.6～10（運動機能）の5項目中、3点以上になるかた
→ No.11・No.12（栄養状態）の2項目中、2点になるかた
→ No.13～15（口腔機能）の3項目中、2点以上になるかた
→ No.1～20の20項目中、10点以上になるかた
上記の点数に該当するかた
上記の点数に該当するかたは、健康に関して注意が必要な可能性があります。市が行う健康相談、介護予防教室、地域の集まりや趣味の活動などに参加し、健康維持や介護予防に努めましょう。
よくあるご質問
お問い合わせ
高齢福祉課 電話：727-9505 ファクス：727-3539
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