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更新日：2012年1月23日
介護保険関連
各種申請書
必要な書類をダウンロードして利用してください。
様式をダウンロードするときは、更新日を確認して最新のものをご利用ください
- ケアマネジャー用申請書等
- 介護保険施設用情報提供依頼書
- 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム等）用情報提供依頼書
- 介護予防事業等利用申請書
- 事故報告書・感染症発生状況報告書
- 被保険者用申請書
- 事業者用申請書
ケアマネジャー用申請書等
記入方法など詳細については 高齢福祉課へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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要介護認定の申請 本人や家族など、ケアマネジャー以外の かたは、まず窓口（介護・福祉医療課、高齢福祉課）または電話（高齢福祉課）で相談してください。 |
介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書（PDF：55KB） 下欄の「介護保険認定申請代行用チェックシート」もあわせて作成してください |
平成24年1月18日 |
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平成19年7月31日 |
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（添付書類）
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要介護認定申請の取下 |
介護保険（要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定、要介護認定・要支援認定区分変更）申請取下書（PDF：29KB） |
平成24年1月18日 |
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ケアプラン作成届出 |
平成24年1月18日 |
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（添付書類）
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送付先の変更 |
平成24年1月18日 |
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平成24年1月18日 |
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（添付書類）
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要介護認定情報等提供依頼
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介護サービス計画作成等に係る要介護認定情報等資料提供依頼書（PDF：23KB） 対象者が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。 |
平成24年1月18日 |
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平成24年1月18日 |
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1 被保険者に係るケアプラン作成届出があり、かつ、被保険者の同意がある場合に限ります 2 主治医意見書に関する情報提供は、上記※1のほか、主治医の同意がある場合に限ります 3 対象者の住所異動により、箕面市以外にケアプラン作成届出をしている場合は、別途添付書類が必要です。高齢福祉課へ確認してください 4 郵送による提供を希望する場合は、返信用封筒に切手を貼付したものを添付してください |
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特定施設入居者生活介護事業所（有料老人ホーム等）から要介護認定情報等の提供依頼をする場合に必要となる書類
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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要介護認定情報等提供依頼 |
介護サービス計画作成等に係る要介護認定情報等資料提供依頼書（PDF：23KB）対象者が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。 |
平成24年1月18日 |
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平成24年1月18日 |
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（添付書類）
1 主治医意見書に関する情報提供は、被保険者の同意のほか、主治医の同意がある場合に限ります 2 郵送による提供を希望する場合は、返信用封筒に切手を貼付したものを添付してください |
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介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）、認知症対応型共同生活介護事業所（グループホーム）及び地域密着型介護老人福祉施設から要介護認定情報等の提供依頼をする場合に必要となる書類
記入方法など詳細については高齢福祉課へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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要介護認定の申請書等は、上記ケアマネジャー用申請書を使用してください。 |
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要介護認定情報等提供依頼 |
介護サービス計画作成等に係る要介護認定情報等資料提供依頼書（PDF：23KB） 対象者が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。 |
平成24年1月18日 |
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平成24年1月18日 |
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（添付書類）
1 被保険者が施設に入所中（入院中）または入所（入院）申込みをしており、かつ、被保険者の同意がある場合に限ります 2 主治医意見書に関する情報提供は、上記※1のほか、主治医の同意がある場合に限ります 3 郵送による提供を希望する場合は、返信用封筒に切手を貼付したものを添付してください |
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介護予防事業等利用申請書
記入方法など詳細については高齢福祉課へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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介護予防事業等（新規・変更・停止）利用申請書 |
平成20年4月1日 |
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（添付書類） |
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事故報告書・感染症発生状況報告書
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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事故報告 |
平成20年8月5日 |
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感染症報告 |
感染症発生状況報告書 |
平成20年8月5日 |
被保険者用申請書
記入方法など詳細については介護・福祉医療課へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 |
受領委任払承認申請書兼支給申請書
受領委任払承認申請書兼支給申請書の記入例 |
平成24年1月23日 |
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介護保険負担限度額認定申請書 |
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書の記入例 |
平成24年1月23日 |
事業者用申請書
記入方法など詳細については介護・福祉医療課へ問い合わせてください。
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申請・届出の書類 |
必要書類 |
更新日 |
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| 介護給付費過誤申立書 |
介護給付費過誤申立書 介護給付費過誤申立書の記入例 |
平成24年1月23日 |
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1 介護給付費過誤には、「通常過誤」と「同月過誤」があります。 |
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| 箕面市指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 | 箕面市指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 MS-WORD形式（ワード：51KB）PDF形式（ワード：51KB） 箕面市指定（介護予防）福祉用具貸与理由書の記入例 |
平成24年1月23日 |
| 1 認定の更新または要支援・要介護状態区分の変更があった場合には、再度理由書を作成し、提出してください。 2 理由書には、居宅（介護予防）サービス計画書を添付して提出してください。 ※要介護者の場合→居宅サービス計画書（1）、居宅サービス計画書（2） ※要支援者の場合→介護予防サービス・支援計画書 |
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よくあるご質問
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