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箕面市 > 市政 > 申請書・様式 > 介護保険関連

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更新日:2017年12月4日

介護保険関連

各種申請書

必要な書類をダウンロードして利用してください。

様式をダウンロードするときは、更新日を確認して最新のものをご利用ください。

申請書など

記入方法など詳細については介護認定・事業者指導室へ問い合わせてください。

申請・届出の書類

必要書類

更新日

要介護認定の申請

本人や家族など、ケアマネジャー以外のかたは、まず窓口(介護・医療・年金室、介護認定・事業者指導室)または電話(介護認定・事業者指導室)で相談してください。

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書(PDF:55KB)

下段の「介護保険認定申請チェックシート」もあわせて作成してください。

平成28年1月

介護保険認定申請チェックシート(PDF:111KB)

ご家族(任意代理人)などによる申請は、委任状などの代理権がわかるものの添付が必要です。

委任状(PDF:24KB)

平成29年11月

(添付書類)チェックリストに記載の書類を添付してください。

  1. 本人、ご家族(任意代理人)、法定代理人が申請する場合
    介護認定申請添付書類チェックリスト(PDF:133KB)
  2. 代行権のあるケアマネジャーなどが申請する場合
    介護認定代行申請添付書類チェックリスト(PDF:117KB)

2号被保険者(40歳以上65歳未満)の申請は、上記に加えて健康保険証の添付が必要になる場合があります。厚生労働省のウェブサイト内のリスト(外部サイトへリンク)を確認し、リストに掲載されている健康保険組合などの加入者に該当する場合は、健康保険証もあわせて添付してください。

要介護認定申請の取下

介護保険(要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定、要介護認定・要支援認定区分変更)申請取下書(PDF:29KB)

平成24年1月18日

ケアプラン作成届出

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:48KB)

 

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:43KB)

 

委任状(PDF:20KB)

平成29年12月

(添付書類)

  • 介護保険被保険者証
  • 個人番号がわかるもの(個人番号カード又は通知カード)(写し)
  • 被保険者の身分証明書(写し)

(ご注意)代理人が申請する場合は下記のものを添付してください。

  • 委任状
  • 申述書(心身の理由で委任状作成が困難な場合)
  • 代理人の身分証明書および「社員証(写し)」又は「職員証(写し)」の添付も必要です

送付先の変更

介護保険関係書類送付先登録申請書および委任状(PDF:43KB)

平成29年11月22日

介護保険関係書類送付先登録申請書(記入例)(PDF:59KB)

平成29年11月22日

(添付書類)

介護保険関係書類送付先登録申請書および委任状に記載の「※添付書類など」の欄をご確認ください。

要介護認定情報など提供依頼

介護保険施設から情報提供依頼をする時は

そのほかの施設から情報提供依頼をする時は

 

介護サービス計画作成などに係る要介護認定情報など資料提供依頼書対象者(PDF:41KB)が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。

平成27年4月8日

要介護認定情報など資料提供対象者リストPDF形式(PDF:32KB)

平成24年1月18日

1被保険者に係るケアプラン作成届出があり、かつ、被保険者の同意がある場合に限ります。

2主治医意見書に関する情報提供は、上記※1のほか、主治医の同意がある場合に限ります。

3対象者の住所異動により、箕面市以外にケアプラン作成届出をしている場合は、別途添付書類が必要です。介護・認定事業者指導室へ確認してください。

4郵送による提供を希望する場合は、返信用封筒に切手を貼付したものを添付してください。

特定施設入居者生活介護事業所(有料老人ホームなど)から要介護認定情報などの提供依頼をする場合に必要となる書類

申請・届出の書類

必要書類

更新日

要介護認定情報など提供依頼

介護サービス計画作成などに係る要介護認定情報など資料提供依頼書(PDF:41KB)対象者が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。

平成27年4月8日

要介護認定情報など資料提供対象者リスト(PDF:32KB)

平成24年1月18日

(添付書類)

1主治医意見書に関する情報提供は、被保険者の同意のほか、主治医の同意がある場合に限ります

2郵送による提供を希望する場合は、返信用封筒に切手を貼付したものを添付してください

介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)、認知症対応型共同生活介護事業所(グループホーム)及び地域密着型介護老人福祉施設から要介護認定情報などの提供依頼をする場合に必要となる書類

記入方法など詳細については介護認定・事業者指導室へ問い合わせてください。

申請・届出の書類

必要書類

更新日

要介護認定の申請書などは、上記ケアマネジャー用申請書を使用してください。

要介護認定情報など提供依頼

介護サービス計画作成などに係る要介護認定情報など資料提供依頼書(PDF:41KB)対象者が6名以上の場合は、下欄の「対象者リスト」をあわせて作成してください。

平成27年4月8日

要介護認定情報など資料提供対象者リスト(PDF:32KB)

平成24年1月18日

(添付書類)

  • 対象者の入所(入院)申込書の写し
  • 入所(入院)中の場合は、入所(入院)申込書の写しに加えて、入所(入院)期間が確認できる書類

1被保険者が施設に入所中(入院中)または入所(入院)申込みをしており、かつ、被保険者の同意がある場合に限ります

2主治医意見書に関する情報提供は、上記※1のほか、主治医の同意がある場合に限ります

3郵送による提供を希望する場合は、返信用封筒に切手を貼付したものを添付してください

事故報告書・感染症発生状況報告書

申請・届出の書類

必要書類

更新日

事故報告

事故報告書
健康福祉政策室のページからダウンロードしてください。

平成27年4月16日

感染症報告

感染症発生状況報告書
健康福祉政策室のページからダウンロードしてください。

平成27年4月16日

被保険者用申請書

記入方法など詳細については介護・医療・年金室へ問い合わせてください。

申請・届出の書類

必要書類

更新日

高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書

受領委任払承認申請書兼支給申請書
MS-WORD形式(ワード:37KB)

PDF形式(PDF:50KB)

 

受領委任払承認申請書兼支給申請書の記入例
PDF形式(PDF:80KB)

平成29年8月

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書
MS-WORD形式

PDF形式(PDF:79KB)

 

介護保険負担限度額認定申請書の記入例
PDF形式(PDF:4,041KB)

平成29年4月

介護保険基準収入額適用申請書

介護保険基準収入額適用申請書

MS-WORD形式(ワード:45KB)

PDF形式(PDF:59KB)

平成28年1月

 

 

 

事業者用申請書

記入方法など詳細については介護・医療・年金室へ問い合わせてください。

申請・届出の書類

必要書類

更新日

介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書
PDF形式(PDF:39KB)

介護給付費過誤申立書の記入例
PDF形式(PDF:54KB)

平成28年12月2日

  1. 介護給付費過誤には、「通常過誤」と「同月過誤」があります。
    「通常過誤」(請求を取下げした後、次月以降に再請求する方法)
    「同月過誤」(請求と取下げと同時に再請求する方法)
    ※実績のない請求をしていた場合(取下げのみで再請求の必要がない場合)は、通常過誤で処理を行います。
  2. 提出期限・・・「通常過誤」は毎月12日、「同月過誤」は毎月25日です。提出期限などの都合により、FAXで提出した場合については、後日、原本の提出が必要となります。
  3. 申し立て事由コードの欄など、記入漏れや誤りのないようご注意ください。
箕面市指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 箕面市指定(介護予防)福祉用具貸与理由書

MS-WORD形式(ワード:45KB)

PDF形式(PDF:79KB)

箕面市指定(介護予防)福祉用具貸与理由書の記入例

PDF形式(PDF:92KB)

平成27年6月

  1. 認定の更新または要支援・要介護状態区分の変更があった場合には、再度理由書を作成し、提出してください。
  2. 理由書には、居宅(介護予防)サービス計画書を添付して提出してください。
    ※要介護者の場合→居宅サービス計画書(1)、居宅サービス計画書(2)
    ※要支援者の場合→介護予防サービス・支援計画書

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:市民部介護・医療・年金室  担当者名:介護保険グループ

箕面市西小路4‐6‐1

電話番号:072-724-6860

ファックス番号:072-724-6040

所属課室:健康福祉部介護認定・事業者指導室 

箕面市萱野5-8-1

電話番号:072-727-9559

ファックス番号:072-727-3539

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