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更新日：2010年3月1日
下水道関連各種様式集
公共下水道施設築造工事施行承認書・排水設備工事計画確認申請書
・公共下水道施設築造工事施行承認書・排水設備工事計画確認申請書 様式
| 書式名 |
ダウンロード（様式） |
申請を必要とする場合 |
|---|---|---|
|
公共下水道施設築造工事施行承認申請書 （様式第１号その１）（第３条関係） |
公道等に設置し、工事完了後に市へ移管する下水道施設の施行を行う場合に必要。 |
|
|
排水設備工事計画確認申請書 （様式第１号その１）（第３条関係） |
主に私の敷地に設置し、個人で管理する汚水・雨水の排水設備の施行を行う場合に必要。 | |
|
誓約書・委任状 （様式第１号その２） |
・公共下水道施設工事施行承認申請に必要。 ・排水設備工事計画確認申請に必要。 |
|
|
誓約書 （排水設備工事計画申請 様式） |
排水設備工事計画確認書申請時に工事にあたる指定工事店が未定の場合に必要。 | |
|
施工業者決定報告書 （排水設備工事計画申請 様式） |
排水設備工事計画確認書申請時に工事にあたる指定工事店が決定した場合に必要。 | |
|
排水設備工事完工届 （様式第３号）（第５条関係） |
排水設備工事の完了の場合必要。 |
公共下水道施設築造工事施行承認申請書、排水設備工事計画確認申請書の提出について
指定事業者及び責任技術者に関する各種申請・届出
１．排水設備工事責任技術者
| 届出の種類 |
ダウンロード （様式） |
申請・届出を必要とする場合 | |
|---|---|---|---|
| １ |
責任技術者（新規・更新）登録申請書 （様式第１号） |
排水設備責任技術者として新たに登録する場合、更新する場合 |
|
| ２ |
責任技術者変更届出書 （様式第３号） |
責任技術者の住所、住居表示、氏名、電話番号を変更した責任技術者 | |
| ３ |
責任技術者証再交付申請書 （様式第４号） |
排水設備工事責任技術者証を紛失又はき損した場合。 |
２．箕面市指定排水設備工事業者
| 届出の種類 |
ダウンロード （様式） |
申請・届出を必要とする場合 | |
|---|---|---|---|
| １ |
指定工事店（新規・更新）指定申請書 （様式第５号） |
箕面市指定排水設備工事業者として新規登録、更新を申込む場合 |
|
| ２ |
指定工事店証再交付申請書 （様式第７号） |
箕面市指定排水設備工事事業者証を紛失又はき損した場合 | |
| ３ |
指定工事店（欠格・休止・廃止）届出書 （様式第８号） |
指定の辞退又は廃業した事業者 | |
|
４ |
指定工事店に係る変更・異動届 （様式第９号） |
事業所の商号又は名称、所在地、代表者名、住居表示、電話番号 を変更した事業者 |
３．その他の書式
|
|
届出の種類 |
ダウンロード （書式） |
必要とする場合 |
|---|---|---|---|
| １ | 誓約書（責任技術者申請用） |
責任技術者登録申請時に欠格事由に該当しない者であることを証明 する書類が必要な場合 |
|
|
２ |
誓約書（指定工事店申請） 法人用 |
法人の指定工事店申請時に欠格事由に該当しない者であることを証 明する書類が必要な場合 |
|
| ３ | 誓約書（指定工事店申請） 個人用 |
法人の指定工事店申請時に欠格事由に該当しない者であることを証 明する書類が必要な場合 |
建設行為を行う場合の各種申請・届出
・建設行為を行う場合、下水道課へ各種申請・届出が必要な場合があります。建設行為を行う場合、下水道課へお問い合わせ下さい。
| 届出の種類 |
ダウンロード （書式） |
必要とする場合 | |
|---|---|---|---|
| １ |
建設行為計画書 |
建設行為協議申出書提出後に下水道課との詳細協議時に必要 | |
| ２ | 工事完了検査依頼書 | 開発・市条例第２０条第１項の完了時に下水道課に提出 | |
| ３ | 下水道施設寄付採納申請書 |
公道に下水道施設を築造して下水道課に移管する場合に提出 （公共桝、取付管のみ築造する場合は提出不要） |
下水道用地との境界確認申請書・占用許可申請書
| 届出の種類 |
ダウンロード （書式） |
必要とする場合 | |
|---|---|---|---|
|
１ |
公共用地（下水道敷・用悪水路敷）境界確認申請書 | 公共用地（下水道所管）との境界確定が必要な場合。 | |
| ２ |
下水道敷占用許可申請書 （様式第１６号） |
下水道敷地の占用が必要な場合。 |
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