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箕面市 > 市政 > 申請書・様式 > 下水道関連各種様式集

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更新日:2017年4月1日

下水道関連各種様式集

公共下水道施設築造工事施行承認書・排水設備工事計画確認申請書

様式名

ダウンロード

(様式)

内容

公共下水道施設築造工事施行承認申請書(様式第1号その1)(第3条関係)

PDF形式(PDF:36KB)

公道などに設置し、工事完了後に市へ移管する下水道施設の施行を行う場合

排水設備工事計画確認申請書

(様式第1号その1)(第3条関係)

PDF形式(PDF:36KB)

主に私の敷地に設置し、個人で管理する汚水・雨水の排水設備の施行を行う場合

誓約書

(様式第1号その2)

PDF形式(PDF:36KB)

公共下水道施設工事施行承認申請

排水設備工事計画確認申請

誓約書

(排水設備工事計画申請様式)

PDF形式(PDF:36KB)

排水設備工事計画確認書申請時に工事にあたる指定工事店が未定の場合

施工業者決定報告書

(排水設備工事計画申請様式)

PDF形式(PDF:27KB)

排水設備工事計画確認書申請時に工事にあたる指定工事店が決定した場合

排水設備工事完了届

(様式第3号)(第5条関係)

PDF形式(PDF:41KB)

排水設備工事の完了の場合

排水設備工事完了検査点検項目表

(排水設備工事完了届様式)

PDF形式(PDF:34KB) 排水設備工事完了届

指定工事店及び責任技術者に関する各種申請・届出

指定工事店(法人)

  様式名

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(様式)

内容
1

指定工事店(新規・更新)指定申請書(様式第5号)

PDF形式(PDF:39KB)

箕面市内で排水設備工事を行う指定工事店として新規登録、更新を申込む場合

2

誓約書(法人用)

PDF形式(PDF:27KB)

法人の指定工事店申請時に欠格事由に該当しない者であることを証明する場合

3 専属責任技術者名簿 PDF形式(PDF:12KB) 指定工事店(新規・更新)指定申請時
4 排水設備工事に必要な設備及び器材の調書 PDF形式(PDF:11KB) 指定工事店(新規・更新)指定申請時
5

指定工事店証再交付申請書

(様式第7号)

PDF形式(PDF:24KB)

指定工事店証を紛失又はき損した場合
6

指定工事店(欠格・休止・廃止)届出書(様式第8号)

PDF形式(PDF:23KB)

指定の辞退、休止又は廃業の場合

7

指定工事店に係る変更・異動届出書(様式第9号)

PDF形式(PDF:22KB)

登録した事業所の商号、所在地、代表者名、住居表示又は電話番号を変更する場合

指定工事店(個人)

  様式名

ダウンロード

(様式)

内容
1

指定工事店(新規・更新)指定申請書(様式第5号)

PDF形式(PDF:39KB)

箕面市内で排水設備工事を行う指定工事店として新規登録、更新を申込む場合

2

誓約書(個人用)

PDF形式(PDF:26KB)

個人の指定工事店申請時に欠格事由に該当しない者であることを証明する場合

3 専属責任技術者名簿 PDF形式(PDF:12KB) 指定工事店(新規・更新)指定申請時
4 排水設備工事に必要な設備及び器材の調書 PDF形式(PDF:11KB) 指定工事店(新規・更新)指定申請時
5

指定工事店証再交付申請書

(様式第7号)

PDF形式(PDF:24KB)

指定工事店証を紛失又はき損した場合
6

指定工事店(欠格・休止・廃止)届出書(様式第8号)

PDF形式(PDF:23KB)

指定の辞退、休止又は廃業の場合

7

指定工事店に係る変更・異動届出書(様式第9号)

PDF形式(PDF:22KB)

登録した事業所の名称、所在地、代表者名、住居表示又は電話番号を変更する場合

責任技術者

  様式名

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(様式)

内容
1

責任技術者(新規・更新)登録申請書(様式第1号)

PDF形式(PDF:39KB)

箕面市内で行う排水設備工事に係る責任技術者として新たに登録もしくは更新する場合

2 誓約書

PDF形式(PDF:33KB)

責任技術者登録申請時に欠格事由に該当しない者であることを証明する場合
3

責任技術者変更届出書

(様式第3号)

PDF形式(PDF:21KB)

登録した排水設備工事責任技術者の住所、住居表示、氏名、電話番号に変更が生じた場合

4

責任技術者証再交付申請書

(様式第4号)

PDF形式(PDF:24KB)

排水設備工事責任技術者証を紛失又はき損した場合

建設行為を行う場合の各種申請・届出

建設行為を行う場合、各種申請・届出が必要な場合があります。建設行為を行う場合は、下水道室へお問い合わせください。

  書式名

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(書式)

内容
1

建設行為計画書

PDF形式(PDF:25KB)

建設行為協議申出書提出後に下水道室との詳細協議時
2 工事完了検査依頼書

PDF形式(開発)(PDF:26KB)

PDF形式(条例)(PDF:27KB)

開発・市条例第20条第1項の完了時
3 下水道施設寄付採納申請書

PDF形式(PDF:34KB)

公道に下水道施設を築造して下水道室に移管する場合

(公共桝、取付管のみ築造する場合は提出不要)

占用許可申請書・公共用地境界確定申請書

 

 

書式名

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(書式)

内容

1

下水道敷占用許可申請書

(様式第16号)

PDF形式(PDF:53KB)

下水道敷地の占用が必要な場合。

2

公共用地境界確定申請書関係

該当ページにてご確認ください。 公共用地との境界確定が必要な場合。

 

よくあるご質問

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お問い合わせ

所属課室:上下水道局下水道室

電話番号:072-724-6753

ファックス番号:072-722-7413

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